+30 210 77 77 188
chest-pain

Ασθενής με προκάρδιο άλγος και ανασπάσεις στο ΗΚΓ

ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΚΑΡ∆ΙΟΛΟΓΙΑΣ
Επιστημονική Ένωση Καρδιαγγειακής Απεικόνισης

Ασθενής με προκάρδιο άλγος και ανασπάσεις στο ΗΚΓ

Ιωάννης Μ. Παληός
Διευθυντής τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς, ‘Μετροπόλιταν’
Επιστημονικός συνεργάτης Β’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, ‘ Αττικόν’

Ασθενής 53 ετών γυναίκα προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) λόγω προκάρδιου άλγους με συνοδό δύσπνοια.
Ο πόνος ξεκίνησε από ολίγων ημερών με σταδιακή επιδείνωση και κατά την εμφάνιση στα ΤΕΠ εντοπίζεται οπισθοστερνικά με επέκταση στο αριστερό ημιθωράκιο και αντανάκλαση στο αριστερό άνω άκρο.
Από το ιστορικό της προκύπτει πως είναι βαριά καπνίστρια (50/πακέτα έτη) και πως έχει διαγνωσθεί με μιτωτική εξεργασία πνεύμονα προ 6μήνου για την οποία πραγματοποίησε μερική αριστερή πνευμονεκτομή και χημειοθεραπεία.

Κατά την κλινική εξέταση εμφανίζει 15-20 αναπνοές/λεπτό, ΑΠ 100/70mmHg, 78 παλμούς/λεπτό, ήπια μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος στην αριστερή βάση. Δεν ανιχνεύεται καρδιακό φύσημα, πρόσθετος καρδιακός τόνος ή ήχος τριβής.

Το ΗΚΓ εισαγωγής εμφανίζει φλεβοκομβικό ρυθμό, 69 παλμούς/λεπτό, εικόνα ανάσπασης του ST διαστήματος στις απαγωγές I και aVL και κατάσπασης κυρίως στις II, III, αVF και λιγότερο στις προκάρδιες απαγωγές V1-V6.(Εικόνα 1).

Εικόνα 1: ΗΚΓ με ανάσπαση του ST διαστήματος στις απαγωγές I και aVL και κατάσπαση στις II, III, αVF και V1-V6.

ΕΙΚΟΝΑ1.ΗΚΓ

Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν μία ήπια αναιμία και λευκοκυττάρωση με επικράτηση των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων, φυσιολογικές τιμές ηλεκτρολυτών, ουρίας και κρεατινίνης και τρανσαμινασών. Οι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης ήταν αρνητικοί. CK-MB :2.8U/L (τιμές αναφοράς 0.6-3.5 U/L), Troponin I:0.05 ng/ml (τιμές αναφοράς 0-0.5 ng/ml).

Διαθωρακική ηχοκαρδιογραφική μελέτη ήταν ενδεικτική αριστερής κοιλίας φυσιολογικών διαστάσεων με ακινησία του πλαγίου τοιχώματος και μέτρια επηρεασμένη συστολική απόδοση. Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας 45%. Μικρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας με υπολογιζόμενη συστολική πίεση δεξιάς κοιλίας 55mmHg. Ελάχιστη περικαρδιακή συλλογή.

Με βάση την κλινική εικόνα και τα ευρήματα στο ΗΚΓ και το ηχοκαρδιογράφημα ετέθη η διάγνωση του πιθανού εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) και η ασθενής μεταφέρθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για στεφανιαία αγγειογραφία και πιθανή αγγειοπλαστική.

Η στεφανιογραφία κατέδειξε στεφανιαίες αρτηρίες χωρίς στενώσεις και χωρίς στοιχεία αθηρωματικής νόσου (Εικόνες 2-4).

Εικόνα 2: Πρόσθιος κατιών και περισπωμένη χωρίς στενώσεις και χωρίς στοιχεία αθηρωματικής νόσου.

 

Εικόνα 3: Πρόσθιος κατιών και περισπωμένη χωρίς στενώσεις και χωρίς στοιχεία αθηρωματικής νόσου.

Εικόνα 4: Δεξιά στεφανιαία αρτηρία χωρίς στενώσεις και χωρίς στοιχεία αθηρωματικής νόσου.

Οι δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης παρέμειναν αρνητικοί ενώ σε διαδοχικά ΗΚΓ η εικόνα των ανασπάσεων του ST διαστήματος στις απαγωγές I και aVL και των κατασπάσεων στις II, III, αVF και V1-V6. παρέμεινε αναλλοίωτη.

Για την περαιτέρω διερεύνηση ακολούθησε μαγνητική τομογραφία καρδιάς όπου από τις cine ακολουθίες προκύπτει αριστερή κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων με φυσιολογικό πάχος τοιχωμάτων και ακινησία του πλαγίου και προσθιοπλαγίου τοιχώματος λόγω διήθησης και καθήλωσης του μυοκαρδιακού ιστού.
Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας 43%.
Δεν απεικονίζεται εικόνα προσβολής από μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα.
Δεν απεικονίζεται αξιοσημείωτη περικαρδιακή συλλογή.
Οι κύριες πνευμονικές αρτηρίες ελέγχονται άνευ παρουσίας θρόμβου.
Από τη μελέτη χαρακτηρισμού του ιστού με T1 και T2 ακολουθίες καθώς και από τις εικόνες καθυστερημένης λήψης 10 λεπτά μετά τη χορήγηση ΕΦ σκιαγραφικού προκύπτει η εικόνα της κατευθείαν εισβολής της μιτωτικής εξεργασίας του πνεύμονα στο μυοκαρδιακό ιστό της αριστερής κοιλίας (Εικόνες 5-7).

Εικόνα 5: Μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Τομή 2 κοιλοτήτων. Εικόνα  από ακολουθία Τ1, ακολουθία Τ2 (tirm) και  ακολουθία καθυστερημένης λήψης 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού (delayed enhancement) αντίστοιχα. Παρατηρείται εξωκαρδιακή μάζα με μικτά χαρακτηριστικά να διηθεί το πρόσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

ΕΙΚΟΝΑ5Α.T1.2CHΕΙΚΟΝΑ5Β.T2.2CHΕΙΚΟΝΑ5Γ.PSIR.2CH

 

Εικόνα 6: Μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Τομή 4 κοιλοτήτων. Εικόνα από ακολουθία Τ1, ακολουθία Τ2 (tirm) και ακολουθία καθυστερημένης λήψης 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού (delayed enhancement) αντίστοιχα. Παρατηρείται εξωκαρδιακή μάζα με μικτά χαρακτηριστικά να διηθεί το πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

ΕΙΚΟΝΑ6Α.T1.4CHΕΙΚΟΝΑ6Β.T2.4CHΕΙΚΟΝΑ6Γ.PSIR.4CH

 

Εικόνα 7: Μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Εγκάρσια τομή στη μεσότητα των κοιλιών. Εικόνα από ακολουθία Τ1, ακολουθία Τ2 (tirm) και ακολουθία καθυστερημένης λήψης 10 λεπτά μετά την έγχυση σκιαγραφικού (delayed enhancement) αντίστοιχα. Παρατηρείται εξωκαρδιακή μάζα με μικτά χαρακτηριστικά να διηθεί το πρόσθιο-προσθιοπλάγιο-πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

ΕΙΚΟΝΑ7Α.T1.SAΕΙΚΟΝΑ7Β.T2.SAΕΙΚΟΝΑ7Γ.PSIR.SA

 

Η ασθενής ετέθη σε αγωγή με παυσίπονα και οδηγήθηκε στην ογκολογική μονάδα για περαιτέρω αντιμετώπιση.

Το παραπάνω περιστατικό είναι ενδιαφέρον καθώς φάνηκε πως η δευτεροπαθής διήθηση του μυοκαρδίου από τη μιτωτική εξεργασία του πνεύμονα έδωσε ψευδή εικόνα εμφράγματος του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) τόσο στο ΗΚΓ όσο και στο ηχοκαρδιογράφημα.
Η μυοκαρδιακή μετάσταση επομένως πάντα θα πρέπει να μπαίνει στη διαφορική διάγνωση ασθενών με μιτωτική εξεργασία πνεύμονα και εικόνα πιθανού εμφράγματος του μυοκαρδίου ενώ είναι φανερό πως η μαγνητική τομογραφία καρδιάς αποτελεί μία άριστη, ασφαλής, αναίμακτη και ανώδυνη απεικονιστική τεχνική για τη ανάδειξη της διάγνωσης.

Βιβλιογραφία

1. Na JO, Choi CU, Lim HE.Cardiac metastasis of bladder cancer presented as mimicking ST-segment elevation myocardial infarction.Eur Heart J 2011 Jan;32(1):40.
2.Samaras P, Stenner-Liewen F, Bauer S, Goerres G,Boemer von L, Kotrubezik N et al. Infarction-like electrocardiographic Changes due to a myocardial metastasis from Primary lung cancer. Circulation 2007;115:e320-e321.
3. Pan KL, Wu LS, Chung CM, Chang ST ,Lin PC, Hsu JT. Misdiagnosis: cardiac metastasis presented as pseudoinfarction on electrocardiography. Int Heart J. 2007 May;48:339-405.
4.Iyad N D, Luh J Y, Duarte A. Squamous cell Lung Cancer simulating an acute myocardial infarction.Chest 2003;123:304-306.
5.Astorri E, Bonetti A, Fiorina P,ECG mimicking acute myocardial infarction during heart involvement by lung neoplasm. Int J Cardiol 2000;7:225-6.
7.Abe S, Watanaber N, Ogura S et al. Myocardial metastasis from primary lung cancer:myocardial infarction-like ECG changes and pathologic findings. Jpn J Med 1991;0:213-18.
8.Hartman RB, Clark PI, Schulamn P. Pronounced and prolongued ST segment elevation: a pathognomic sign of tumor invasion of the heart. Arch Intern Med 1982; 142:1917-9.
9. Tude Rodriguez A, Abreu E, DeMarchi L,Mathias W, Leal S, Andrade J. Lung Neoplasm mimicking an acute Lateral Myocardial Infarction. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1198-1200.