+30 210 77 77 188
image-009-1

Η Τυραννία της Επιλογής: Διάρκεια Διπλής Αντιαιμοπεταλιακής Αγωγής στα Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα

Επιμέλεια: Γεώργιος Τζάνης1, Ηλίας Σανίδας2

 

  1. Ειδικευόμενος, Καρδιολογικό Τμήμα, ΓΝΑ «Λαϊκό»
  2. Επιμελητής, Καρδιολογικό Τμήμα, ΓΝΑ «Λαϊκό»

 

Επικοινωνία

Ηλίας Σανίδας MD, PhD, FESC, FACC

Καρδιολογικό Τμήμα, ΓΝΑ «Λαϊκό»

E-Mail: easanidas@yahoo.gr

 

Take-home messages

  • Η διάρκεια χορήγησης της διπλής αντιαιμοπεταλικής αγωγής (DAPT) αποτελεί ένα σύνθετο κλινικό ερώτημα.
  • Είναι ανάγκη να γίνεται εκτίμηση του θρομβωτικού αλλά και αιμορραγικού κινδύνου σε κάθε ασθενή.
  • Σε ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ), η μικρή διάρκεια DAPT (<12 μήνες) σχετίζεται με αύξηση των θρομβώσεων των stents, των επανεμφραγμάτων και με την ανάγκη νέας διαδερμικής στεφανιαίας επέμβασης (PCI), χωρίς σημαντική ελάττωση των αιμορραγικών κινδύνων.
  • Οι Ευρωπαϊκές (ESC) αλλά και οι νεότερες Αμερικανικές (ACC/ΑΗΑ) κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τουλάχιστον 12 μήνες διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη /πρασουγρέλη η /τικαγκρελόρη, μετά από OΣΣ.
  • Το DAPT score αποτελεί ένα εύχρηστο αλγόριθμο με βάση τον οποίο προτείνεται η παρατεταμένη χορήγηση DAPT σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

 

Διάρκεια χορήγησης DAPT

Είναι γνωστό ότι η πρόωρη διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλικής αγωγής (DAPT) αποτελεί τον κυριότερο προγνωστικό παράγοντα της θρόμβωσης των ενδοστεφανιαίων προθέσεων και κυρίως των drug eluting stents (DES) (1). Επίσης είναι γνωστό ότι μετά τους 12 μήνες αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό των ασθενών που διακόπτουν για κάποιο λόγο την DAPT (2).

Η βέλτιστη διάρκεια χορήγησης της DAPT ειδικά σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) αποτελεί ένα σύνθετο κλινικό ερώτημα στο οποίο έχουν αποπειραθεί να απαντήσουν πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες τα τελευταία έτη. Στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες η παρατεταμένη χορήγηση DAPT πέραν των 12 μηνών φαίνεται ότι ελαττώνει την ανάγκη επαναγγείωσης, με τον αυξημένο όμως κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών να ελλοχεύει. Στον αντίποδα, η πρόωρη διακοπή της DAPT σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά θανάτου και εμφραγμάτων, ειδικά σε ασθενείς που έλαβαν DES (3,4).

Η διαφορά αυτή ερμηνεύεται κυρίως από την παθοφυσιολογία της νόσου. Η δημιουργία του αιμοπεταλιακού θρόμβου και της ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στα ΟΣΣ, με τους ασθενείς μετά από ΟΣΣ να εμφανίζουν υψηλή δραστηριότητα αιμοπεταλίων για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά το επεισόδιο, σε σύγκριση με τους ασθενείς με σταθερή ΣΝ (5).

 

Εξατομίκευση θεραπείας

Συνεπώς, πολλαπλές μελέτες έχουν αναδείξει το όφελος μιας παρατεταμένης χορήγησης DAPT. Στον αντίποδα όμως, η πρόωρη διακοπή της DAPT σχετίζεται με υψηλά ποσοστά θανάτου και εμφραγμάτων ειδικά σε ασθενείς με DES.

Είναι λοιπόν καθοριστικής σημασίας να συνεκτιμώνται κλινικοί παράγοντες, που σχετίζονται με τον ασθενή (αιμορραγικός και θρομβωτικός κίνδυνος), αλλά και τεχνικής φύσεως παράγοντες που σχετίζονται με την επέμβαση και το είδος του stent.

Ενδεικτικά, σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, γυναίκες, ασθενείς με ιστορικό αιμορραγίας, ηπατική νόσο, νεφρική ανεπάρκεια, που θεωρούνται υψηλού αιμορραγικού κίνδυνου, καθώς επίσης και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με ανεπίπλεκτες και μικρής έκτασης βλάβες ενός αγγείου, θα πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα βραχύτερης διάρκειας DAPT (<12 μήνες).

Αντιθέτως σε ασθενείς με ΟΣΣ, επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης, επιπλεγμένες βλάβες διχασμών και βλάβες στελέχους, όχι καλή τοποθέτηση και έκπτυξη του stent καθώς και σακχαρώδη διαβήτη, που θεωρούνται υψηλού θρομβωτικού κινδύνου, θα πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα μακράς χορήγησης (>12 μήνες).

Από την ομώνυμη μελέτη “DAPT” η οποία έδειξε πως η πέραν των 12 μηνών διπλή αντιαιμοπεταλική αγωγή συνοδεύτηκε από ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θρομβώσεων των stents αλλά με περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές (5). Προτάθηκε το DAPT score (Εικόνα 2), το οποίο αποτελεί μια κλίμακα αξιολόγησης για την εκτίμηση οφέλους/κινδύνου από μια παρατεταμένη DAPT (6).

 

Κατευθυντήριες οδηγίες

Στο πλαίσιο των μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών κυμαίνονται και οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες. Οι ασθενείς με ΟΣΣ, είτε υποβλήθηκαν σε PCI, είτε έλαβαν μόνο φαρμακευτική αγωγή, είτε συνιστάται να λαμβάνουν DAPT τουλάχιστον επί 12 μήνες σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες (ESC) (7,8). H ESC προτείνει την συγχορήγηση ασπιρίνης και πρασουγρέλης/τικαγκρελόρης έναντι της συγχορήγησης με κλοπιδογρέλη μετά από ΟΣΣ.

Σύμφωνα με τις Αμερικανικές οδηγίες (ACC/ΑΗΑ) που εκδόθηκαν πρόσφατα ως αναθεώρηση έξι παλαιότερων σχετικών οδηγιών, σε ασθενείς μετά από ΟΣΣ συστήνεται τουλάχιστον 12 μήνες DAPT με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη ή πρασουγρέλη ή τικαγκρελόρη και για 12 ή και παραπάνω μήνες, εφόσον δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγιών, ενώ τουλάχιστον για 6 μήνες όταν συνυπάρχει υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος (παρατίθενται οι αλγόριθμοι: Εικόνα 1). Το να προτιμάται η τικαγκρελόρη ή η πρασουγρέλη έναντι της κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με ΟΣΣ θεωρείται επίσης λογικό (class IIa), εκτός από την περίπτωση που προηγήθηκε θρομβόλυση, οπότε συστήνεται η χορήγηση κλοπιδογρέλης. Η πρασουγρέλη επίσης δεν θα πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) (9,10).

H εξατομίκευση της διάρκειας θεραπείας με DAPT αποτελεί την αιχμή του δόρατος της αντιμετώπισης των ΟΣΣ, για την οποία προτείνεται επίσης και η χρήση του DAPT score (Εικόνα 2).

Νεότερες μελέτες αναμένεται να αποσαφηνίσουν περαιτέρω τα φλέγοντα ερωτήματα: μακροχρόνια ή σύντομη χορήγηση και σε ποιες κατηγορίες ασθενών.

 

 

εικονα

Εικόνα 1. Επιλογή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

 

 

 

 

Μεταβλητή     Βαθμός
Ηλικία
   >75 -2
   65-75 -1
   <65 0
Κάπνισμα 1
Σακχαρώδης διαβήτης 1
Προηγούμενο PCI/Έμφραγμα 1
Stent (πακλιταξέλη) 1
Stent (διάμετρος <3mm) 2
ΧΚΑ ή EF<30% 2
Stent σε φλεβικό μόσχευμα 2
Score -2 εως 10
Score ≥2 λόγος ωφέλειας/κινδύνου υπέρ παρατεταμένης DAPT

 

Εικόνα 2. DAPT score

 

 


Βιβλιογραφία

  1. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. Jama 2005;293:2126-30.
  2. Mehran R, Baber U, Steg PG et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet 2013;382:1714-22.
  3. Costa F, Vranckx P, Leonardi S et al. Impact of clinical presentation on ischaemic and bleeding outcomes in patients receiving 6- or 24-month duration of dual-antiplatelet therapy after stent implantation: a pre-specified analysis from the PRODIGY (Prolonging Dual-Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia) trial. Eur Heart J 2015;36:1242-51.
  4. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155-66.
  5. Park SJ, Park DW, Kim YH et al. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. The New England journal of medicine 2010;362:1374-82.
  6. Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM et al. DAPT Score Utility for Risk Prediction in Patients With or Without Previous Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology 2016;67:2492-502.
  7. Authors/Task Force m, Windecker S, Kolh P et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Ηeart Journal 2014;35:2541-619.
  8. Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2012;33:2569-619.
  9. Levine GN, Bates ER, Bittl JA et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation 2016;134:e123-55.
  10. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2016;133:1135-47.