+30 210 77 77 188
cardio-ekdosi-slider

NEWS LETTER

Επιστημονική Ένωση Κλινικής Καρδιολογίας

 

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Mάρτιος 2019

Επιμέλεια

 

Κιόκας Σωτήριος,

Καρδιολόγος, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος

Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

 

PRIME Study: ο συνδυασμός sacubitril/valsartan για δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας

Η θνητότητα και η θνησιμότητα των ασθενών με δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας παραμένει υψηλή, αλλά καμία φαρμακολογική παρέμβαση δεν έχει αποδειχθεί αποτελεσματική. Η υπόθεση της μελέτης ήταν ότι ο συνδυασμός sacubitril/valsartan (ΑRNI) ήταν ανώτερος από τη valsartan στη βελτίωση της λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας μέσω διπλής αναστολής του άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης και νεπριλυσίνης. Στη διπλή- τυφλή μελέτη, 118 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙ και ΙΙΙ με ΕF:25–49% και χρόνια (>6 μήνες) δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς λόγω δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, έλαβαν είτε sacubitril/valsartan, είτε valsartan επιπροσθέτως της αγωγής για καρδιακή ανεπάρκεια. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η μεταβολή της επιφάνειας του ανεπαρκούντος στομίου (EROA) σε 12 μήνες. Η μεταβολή στο EROA στο σκέλος των ασθενών που ελάμβαναν ARNI ήταν μεγαλύτερη (30%) σε σχέση με το σκέλος της valsartan (9%) (-0.058±0.095 έναντι -0.018±0.105cm2, p=0.032). Όσον αφορά τα δευτερογενή καταληκτικά σημεία υπήρξε μείωση του παλινδρομούντος όγκου στο σκέλος του ARNI (mean difference,-7.3ml, 95% CI, -12.6 to -1.9, p=0.009), ενώ δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στις μεταβολές των τελοσυστολικών και τελοδιαστολικών όγκων της αριστερής κοιλίας και στην επιφάνεια ατελούς σύγκλεισης των μιτροειδικών γλωχίνων. Τέλος δεν παρατηρήθηκε πτώση της αρτηριακής πίεσης σε καμία ομάδα. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο συνδυασμός sacubitril/valsartan υπερείχε της valsartan όσον αφορά τη θεραπευτική αγωγή για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και δευτεροπαθή ανεπάρκεια μιτροειδούς.

Duk-Hyun Kang,Sung-Ji Park,Sung-Hee Shin,Geu-Ru Hong,Sahmin Lee,Min-Seok Kim,Sung-Cheol Yun,Jong-Min SongSeung-Woo ParkJae-Joong Kim Circulation. 2018;139:1354–1365 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037077

 

Καρδιο – ογκολογία: Μακροχρόνιος κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού μετά από χημειοθεραπεία με ή χωρίς trastuzumab

O καρκίνος του μαστού είναι η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες παγκοσμίως. Ένα 15 – 30% των καρκίνων του μαστού είναι θετικοί στο γονίδιο HER2 και το μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του HER2 trastuzumab έχει βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών αυτών, αλλά μπορεί να προκαλέσει ασυμπτωματική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με χαμηλό κλάσμα εξώθησης ή συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια. Σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης από τη Δανία αναλύθηκαν δεδομένα 9901 ασθενών με καρκίνο μαστού σε αρχικό στάδιο που πρόκειται να λάβουν και trastuzumab. Από αυτούς, 8812 (25% θετικοί για το γονίδιο HER, μέση ηλικία 51,7±8,5 έτη) έλαβαν χημειοθεραπεία με ανθρακυκλίνες και, αν ήταν θετικοί για το γονίδιο HER, και trastuzumab. To πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας πριν και μετά από 18 μήνες για τη διάκριση μεταξύ βραχυπρόθεσμου και μακροπρόθεσμου κινδύνου. Σε ένα follow up 5,4 ετών στην ομάδα του trastuzumab, 60 ασθενείς είχαν καρδιακή ανεπάρκεια έναντι 51 ασθενών που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία, αντιστοιχώντας σε ρυθμό επίπτωσης ανά 1000 ανθρωπο – έτη 5,3 (95% CI:4.1 to 6.8 years) έναντι 1,4 (95% CI:1.1 to 1.8years). Η αθροιστική επίπτωση της καρδιακής ανεπάρκειας ήταν υψηλότερη στην ομάδα του trastuzumab βραχυπρόσθεσμα και μακροπρόσθεσμα με στιγμιαίο σχετικό κίνδυνο 8,7 (95% CI:4.6-16.5, p<0.01) για βραχυπρόσθεσμη καρδιακή ανεπάρκεια και 1,9 (95% CI:1.2-3.3, p=0.01) για μακροπρόθεσμη καρδιακή ανεπάρκεια. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η προσθήκη trastuzumab στη χημειοθεραπεία ενέχει διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας.

 

Ann Banke, Emil L. Fosbøl, Marianne Ewertz, Lars Videbæk, Jordi S. Dahl, Mikael Kjær Poulsen, Søren Cold, Maj-Britt Jensen, Gunnar H. Gislason, Morten Schou and Jacob E. Møller JACC: Heart Failure Volume 7, Issue 3, March 2019DOI: 10.1016/j.jchf.2018.09.001

 

BIOSTAT-CHF study: Κλινική συσχέτιση και αποτελέσματα της εξάλεπτης δοκιμασίας βάδισης (6MWT) σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

H εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης (6MWT) είναι μια απλή και φθηνή μέθοδος αξιολόγησης της ικανότητας για άσκηση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σχετίζεται με τη θνητότητα και θνησιμότητα. Ωστόσο, υπάρχουν πολύ λίγες αναφορές από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες που αξιολογούν την προγνωστική αξία της αρχικής τιμής της απόστασης βάδισης καθώς και τη μεταβολή της τιμής αυτής. Στη μελάτη BIOSTAT – CHF, 1714 ασθενείς υποβλήθηκαν στη δοκιμασία στην αρχή και 1520 μετά από 9 μήνες. Μετά από κατάλληλη στατιστική ανάλυση προσπάθησαν να συσχετίσουν την απόσταση του 6MWT και τις νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και το θάνατο σε μέση περίοδο παρακολούθησης 21 μηνών. Η αρχική μέση τιμή (pct25-75 ) του 6MWT ήταν 300m (200-388m). H μεγαλύτερη ηλικία, το γυναικείο φύλο, το στάδιο ΙΙΙ/IV κατά NYHA, η αυξημένη καρδιακή συχνότητα, η παρουσία ορθόπνοιας, η ισχαιμική καρδιακή νόσος, το προηγηθέν εγκεφαλικό, ο πρόσφατος καρκίνος και τα υψηλότερα επίπεδα NT-proBNP αποτελούσαν ανεξάρτητους παράγοντες για μικρότερη απόσταση στη δοκιμασία (p value<0.05). Oι ασθενείς στο κατώτερο τεταρτημόριο (≤240m) ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν τις συνιστώμενες δόσεις φαρμάκων για καρδιακή ανεπάρκεια σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες (p<0,05). Oι ασθενείς στο κατώτερο και μέσο τεταρτημόριο είχαν χειρότερη πρόγνωση σε σχέση με τους ασθενείς στο υψηλότερο τεταρτημόριο (>360m) (HR 1.73, 95% CI:1.38-2.18). Επίσης οι ασθενείς με μείωση της απόστασης βάδισης είχαν χειρότερη πρόγνωση (HR 1.09 for each 50m decrease, 95% CI:1.06-1.12). H απόσταση στο 6ΜWT δεν άλλαξε με την τιτλοποίηση της θεραπείας ούτε βελτίωσε τα προγνωστικά μοντέλα που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη. Συνεπώς, η αρχική τιμή της δοκιμασίας βάδισης καθώς και η μείωση της απόστασης σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση, η χρήση όμως της δοκιμασίας για εκτίμηση του οφέλους της θεραπείας ίσως είναι περιορισμένη, αφού η απόσταση στη δοκιμασία δε μεταβλήθηκε με την τιτλοποίηση της θεραπείας.    

João Pedro Ferreira,Marco Metra,Stefan D. Anker,Kenneth Dickstein,Chim C. Lang,Leong Ng, Nilesh J. Samani ,John G. Cleland, Dirk J. van Veldhuisen European Journal of Heart Failure (2019) 21,218 – 216, https://doi.org/10.1002/ejhf.1380

 

ΤΑVR σε χαμηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς

Σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας με μέτριο και αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR) είναι μια εναλλακτική μέθοδος έναντι της χειρουργικής αντικατάστασης χωρίς καμία διαφορά στα συμβάματα. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη σύγκριση των δύο μεθόδων σε ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου. Δύο μελέτες μονοπώλησαν το ενδιαφέρον στο πρόσφατο συνέδριο του ACC. H μελέτη Evolut ήταν μια μελέτη μη κατωτερότητας όπου συγκρίθηκε η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με αυτοεκπτυσσόμενη βιοπρόθεση έναντι χειρουργικής αντικατάστασης σε συνολικά 1403 ασθενείς. Το αποτέλεσμα της μελέτης ήταν η μη κατωτερότητα της TAVR όσον αφορά το πρωτογενές καταληκτικό σημείο του θανάτου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου με επακόλουθη παραμένουσα αναπηρία στους 24 μήνες. Η μελέτη PARTNER-3 μελέτησε 1000 ασθενείς συγκρίνοντας τη διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας με βιοπρόθεση εκπτυσσόμενη με μπαλόνι σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση αυτής. Η συχνότητα του θανάτου, εγκεφαλικού και επανανοσηλεία σε 1 χρόνο (πρωτογενές καταληκτικό σημείο) ήταν χαμηλότερη στη ΤAVR σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση. Στην παρουσίαση των μελετών ο Eugene Braunwald τόνισε πως:’’This is a historic moment, and of all of us here should remember it as such”.

Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al., on behalf of the Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement With a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;Mar 17: DOI: 10.1056/NEJMoa1816885

Michael J. Mack, Martin B. Leon, Vinod H. Thourani,Raj Makkar,Susheel K. Kodali,Mark Russo,Samir R.      Kapadia,S. Chris Malaisrie, David J. Cohen, Philippe Pibarot,Jonathon Leipsic, M.D.,Rebecca T. Hahn, M.D   et al.,for the PARTNER 3 Investigators N Engl J Med 2019;Mar 16,DOI: 10.1056/NEJMoa1814052

 Michael J. Mack, Martin B. Leon, Vinod H. Thourani,Raj Makkar,Susheel K. Kodali,Mark Russo,Samir R.      Kapadia,S. Chris Malaisrie, David J. Cohen, Philippe Pibarot,Jonathon Leipsic, M.D.,Rebecca T. Hahn, M.D   et al.,for the PARTNER 3 Investigators N Engl J Med 2019;Mar 16,DOI: 10.1056/NEJMoa1814052