+30 210 77 77 188

Αντιμετώπιση STEMI σε κέντρα που δεν διαθέτουν αιμοδυναμικό εργαστήριο

 

Ιωάννης Κανακάκης

Διευθυντής Αιμοδυναμικού Τμήματος ΓΝΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

Email: jkanakakis@yahoo.gr

 

ΚΥΡΙΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ- TAKE HOME MESSEGES

 

  • Η έγκαιρη και αποτελεσματική επαναιμάτωση εντός 2 ωρών από την 1η επαφή με το σύστημα υγείας συνδέεται με υπεροχή της PPCI έναντι της θρομβόλυσης
  • Η μεγαλύτερη καθυστέρηση του συστήματος υγείας παρατηρείται στους ασθενείς με STEMI       που παρουσιάζονται σε non- PCI Νοσοκομεία
  • Ο χρόνος παραμονής σε non- PCI Νοσοκομείο δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30 min
  • Η συμμετοχή σε δίκτυο πρωτογενούς αγγειοπλαστικής των Νοσοκομείων χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο διευκολύνει την πρόσβαση σε επεμβατικές θεραπείες των ασθενών με STEMI
  • Non- PCI  κέντρα σε μεγάλη απόσταση από αιμοδυναμικό εργαστήριο πρέπει να χρησιμοποιούν την φαρμακευτική – επεμβατική προσέγγιση ( Pharmaco -invasive ) στη θεραπεία των STEMI

 

Η θεραπεία του οξέος εμφράγματος με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) στηρίζεται στην έγκαιρη και αποτελεσματική επαναιμάτωση. Μετά την εφαρμογή του προγράμματος της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής (PPCI) παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της ενδονοσοκομειακής θνητότητας των STEMI.1 Η PPCI αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία επαναιμάτωσης με την προϋπόθεση ότι διεξάγεται εντός 90-120min από την 1η επαφή με το σύστημα υγείας (FMC) των ασθενών με STEMI.2

Οι ασθενείς που παρουσιάζονται σε κέντρα χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο (non-PCI) και που αντιμετωπίζονται επεμβατικά με PPCI παρουσιάζουν συνήθως μεγάλες χρονικές καθυστερήσεις. Οι κύριες αιτίες αφορούν διαγνωστικά και ΗΚΓφικά διλήμματα, αναμονή ασθενοφόρων για τη μεταφορά των ασθενών, αντιμετώπιση ασθενών με καρδιογενές shock ή μετά από καρδιοαναπνευστική ανάνηψη κ.α.3

Ιδανικά, για την επιτυχή αντιμετώπιση αυτής της κατηγορίας των ασθενών με πρωτογενή αγγειοπλαστική θα πρέπει ο χρόνος παραμονής στο non-PCI κέντρο να είναι <30 min (DIDO) και η διανοσοκομειακή μεταφορά να μην υπερβαίνει τα 30 min.4 Όμως, σε καταγραφή 14.821 ασθενών του ACTION Registry – Get With the Guidelines μόνο το 11% των ασθενών με STEMI που μεταφέρθηκαν για PPCI είχαν χρόνο παραμονής στο non-PCI κέντρο <30 min και αυτοί οι ασθενείς είχαν και την καλύτερη κλινική έκβαση με την πρωτογενή αγγειοπλαστική.5

Από δεδομένα της καταγραφής STEΝΤ FOR LIFE στον Ελλαδικό χώρο, φαίνεται ότι οι μεγαλύτερες χρονικές καθυστερήσεις στην αντιμετώπιση των STEMI με πρωτογενή PCI, παρατηρούνται στους ασθενείς που παρουσιάζονται σε non-PCI κέντρα.6

Για τη βέλτιστη και ταχεία αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, πρέπει να λάβουμε υπ΄ όψιν διάφορες παραμέτρους με κυριότερες την απόσταση από επεμβατικά κέντρα (PCI-κέντρα), τη συμμετοχή ή όχι των non-PCI κέντρων σε δίκτυο πρωτογενούς αγγεοπλαστικής,2,7 καθώς και τη χρονική διάρκεια από την έναρξη των συμπτωμάτων του οξέος εμφράγματος. Τα βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν είναι τα ακόλουθα:

  1. Αν τα κέντρα χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο (non-PCI) ανήκουν σε δίκτυο πρωτογενούς αγγειοπλαστικής (PPCI), σημαίνει ότι έχουν τη δυνατότητα διενέργειας PPCI εντός δύο (2) ωρών από την 1η επαφή με το σύστημα υγείας (FMC to balloon <120 min) και σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες συνίσταται η άμεση μεταφορά τους σε PCI-κέντρο.2,8

Πρέπει όμως να επισημανθεί ότι η παραμονή των ασθενών με STEMI στο τμήμα επειγόντων του non-PCI κέντρου δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 30 min (άφιξη – έξοδος <30 min).4 Ένα σύγχρονο σύστημα αντιμετώπισης των STEMI, πρέπει να ελαττώσει σημαντικά τους χρόνους καθυστέρησης στους ασθενείς που παρουσιάζονται σε non-PCI κέντρα. Σύμφωνα με καταγραφές από οργανωμένα δίκτυα πρωτογενούς PCI, ο κυριότερος χρόνος καθυστέρησης είναι η αναμονή του ασθενοφόρου με σκοπό τη διανοσοκομειακή μεταφορά.3,9 Η παραμονή του ασθενοφόρου της αρχικής διακομιδής στο non-PCI κέντρο μέχρι την ολοκλήρωση της διάγνωσης και η εν συνεχεία μεταφορά των ασθενών με STEMI μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερο ταχεία και αποτελεσματική επαναιμάτωση.

Στη χώρα μας λειτουργούν δυο (2) δίκτυα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής: το ένα στην περιοχή της Αττικής και το δεύτερο στην περιοχή της νοτιοδυτικής Πελοποννήσου. Σε αυτές τις περιοχές, οι ασθενείς με STEMI που παρουσιάζονται σε  κέντρο χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο, πρέπει να οδηγούνται σε κέντρα με αιμοδυναμικό εργαστήριο (PCI νοσοκομεία), προς διενέργεια PPCI υπό βέλτιστη αντιθρομβωτική θεραπεία.

  1. Αν τα κέντρα χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο δεν ανήκουν σε δίκτυo PPCI ή βρίσκονται σε μεγάλη απόσταση από PCI-Νοσοκομεία (FMC to balloon > 2 ώρες), τότε πρέπει να χορηγηθεί θρομβόλυση επί απουσία αντενδείξεων και συγκεκριμένα τενεκτεπλάση. Η θρομβολυτική θεραπεία πρέπει να χορηγηθεί σε χρονικό διάστημα <30 min από την άφιξη του ασθενούς στο κέντρο. Σε ασθενείς ηλικίας > 75 ετών χορηγείται 1/2 δόση τενεκτεπλάσης. Εν συνεχεία γίνεται μεταφορά σε PCI-Νοσοκομείο ιδιαίτερα για τους υψηλού κινδύνου ασθενείς.8 Υψηλού κινδύνου ασθενείς θεωρούνται οι παρακάτω: Σ.Α.Π < 100mmHg, καρδιακή συχνότητα >100 bpm, killip class II-III, κατάσπαση του ST διαστήματος ≥ 2mm στις προκάρδιες απαγωγές ή ανάσπαση του ST διαστήματος ≥1mm στην V4R ενδεικτική της συμμετοχής της δεξιάς κοιλίας. Σε περίπτωση ανεπιτυχούς θρομβόλυσης προχωρούμε σε αγγειοπλαστική διάσωσης (rescue PCI). Επί επιτυχούς θρομβόλυσης οι ασθενείς οδηγούνται προς στεφανιαία αγγειογραφία εντός 3-24 ωρών (pharmaco-invasive).9,10

Η μελέτη STREAM σε ασθενείς με STEMΙ που παρουσιάζονται πρώιμα εντός τριών ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων και που δεν μπορούν να υποβληθούν σε PPCI εντός 60min, έδειξε ότι η χορήγηση θρομβόλυσης δεν διέφερε από την PPCI ως προς την επίπτωση θανάτου, καρδιογενούς shock, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή επανέμφραξης σε 30 ημέρες. Πρέπει να τονισθεί ότι ο συνολικός ισχαιμικός χρόνος στην μελέτη ήταν εντυπωσιακά βραχύς (100min για τη θρομβόλυση και 178 min για την πρωτογενή αγγειοπλαστική). Μια λογική προσέγγιση μετά την μελέτη STREAM είναι η παρακάτω. Ασθενείς που παρουσιάζονται έγκαιρα (<2-3h), με μεγάλης έκτασης έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε κέντρα χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο και σε απόσταση > 1h από PCI Νοσοκομεία μπορούν να οδηγούνται σε φαρμακευτική-επεμβατική αντιμετώπιση (pharmaco-invasive).8,11

  1. Ασθενείς με STEMI που παρουσιάζονται σε non-PCI κέντρα που είναι σε μεγάλη απόσταση (> 2 h) από επεμβατικά κέντρα θα οδηγηθούν σε PPCI στις παρακάτω περιπτώσεις.12
    • όταν υπάρχει αντένδειξη για θρομβόλυση
    • σε καρδιογενή καταπληξία
    • όταν παρουσιάζονται καθυστερημένα από την έναρξη του άλγους (> 6 ώρες) όπου η θρομβόλυση δεν είναι αποτελεσματική
    • σε ηλικιωμένους με αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών από την χορήγηση θρομβόλυσης

 

Συμπέρασμα

Σε ασθενείς με STEMI σε κέντρα χωρίς αιμοδυναμικό εργαστήριο, θα πρέπει να εξετάσουμε το ενδεχόμενο επεμβατικής αντιμετώπισης με PPCI, όταν μπορούν να μεταφερθούν εντός των συνιστώμενων από τις κατευθυντήριες οδηγίες χρονικών ορίων (FMC to balloon < 120 min). Σε αντίθετη περίπτωση χορηγούμε θρομβόλυση λαμβάνοντας υπόψη ότι δεν αποτελεί το τελικό βήμα στην θεραπεία επαναιμάτωσης. Η φαρμακευτική-επεμβατική στρατηγική (pharmaco-invasive) έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση σε αυτή την κατηγορία των ασθενών. Η βέλτιστη όμως θεραπεία επαναιμάτωσης πρέπει να στηρίζεται στη δημιουργία δικτύων αντιμετώπισης των οξέων εμφραγμάτων. Ένα καλά οργανωμένο δίκτυο είναι δυνατό να διενεργεί PPCI εντός των συνιστώμενων χρόνων στην πλειοψηφία των ασθενών με STEMI καθώς επίσης και προνοσοκομειακή θρομβόλυση που θα ακολουθείται από άμεση μεταφορά σε PCI κέντρο, για τους ασθενείς που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές χωρίς δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε επεμβατικά κέντρα.

 

Βιβλιογραφία

  1. Κrumholz HM, Wang Y, Chen J, Drye EE, Spertus JA, Ross JS et al. Reduction in acute myocardial infarction mortality in the United States: risk-standardized mortality rates from 1995-2006. JAMA 2009;302:767-73.
  2. Steg PG et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-2619.
  3. Miredema MD, Newell MC, Duval S et al. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation 2011;124:1636-1644.
  4. O’ Gara PT, Icushner FG, Ascheim DD et al. 2013 ACCF/AHA Guidelines for the management of ST-elevation myocardial infarction : a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):e78-e140.
  5. Wang TY, Nallamothu BK, Krumholz HM et al. Association of door-in to door-out time with reperfusion delays and outcomes among patients transferred from primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2011;305:2540-2547.
  6. Kanakakis J, Ntalianis A, Papaioannou G et al. Stent for life initiative – the Greek experience. Eurointervention 2012;8 Suppl:116-20.
  7. Gershlick AH, Banning AP, Myat A, Verheugt FW, Gersh BJ. Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention? Lancet 2013;382:624-32.
  8. Bhatt DL, Timely PCI for STEMI- still the treatment of choice. N Engl J Med 2013;368:1446-7,
  9. Blankonship JC, Skelding KA, Scott TD et al. Predictors of reperfusion delay in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention from HORIZONS-AMI trial. Am J Cardiol 2010;106:1527-33.
  10. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360:2705-2718.
  11. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013;368:1379-1387.
  12. Halvorsen S. STEMI treatment in areas remote from primary PCI centers. Eurointervention 2012;8:P44-P50.