+30 210 77 77 188

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ. BRIDGING THERAPY

Σταυρούλα ΨΥΧΑΡΗ, MD, PhD, FESC, Διευθύντρια ΕΣΥ

Β΄ Καρδιολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας

Email: lillypsychari@gmail.com

 

ΚΥΡΙΑ ΜΗΝΥΜΑΤΑ

  1. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μεγάλης τυχαιοποιημένης μελέτης BRIDGE, σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά αντιπηκτικά και πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργικές ή διαδερμικές επεμβάσεις, η γεφυρική αγωγή με ηπαρίνη πρέπει να αποφεύγεται, γιατί αυξάνει τις αιμορραγίες, ενώ δεν μειώνει τα εμβολικά επεισόδια.
  2. Οι ασθενείς υψηλού θρομβο-εμβολικού κινδύνου, δηλαδή με score CHA2DS2-VASc ≥4, με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες, ή πρόσφατα τοποθετημένες βιολογικές, με πρόσφατη φλεβοθρόμβωση-εμβολή, αγγειακό εγκεφαλικό, ή ΤΙΑ, ή συστηματική εμβολή το διάστημα των τελευταίων 3 μηνών, που πρέπει να διακόψουν τα κουμαρινικά για να υποβληθούν σε επέμβαση, θα πρέπει να λαμβάνουν γεφυρική θεραπεία με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWΗ), ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH).
  3. Τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά Non-vitamin K Αntagonist Οral Anticoagulants (NOACs), έχουν μικρότερη ημιπερίοδο ζωής από τα κουμαρινικά, ταχύτερη έναρξη του θεραπευτικού αποτελέσματος, αλλά και ταχύτερη αποδρομή από το πλάσμα. Για τους λόγους αυτούς, σε ασθενείς που δεν ανήκουν σε ομάδες υψηλού θρομβο-εμβολικού κινδύνου και πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργικές επεμβάσεις, η χρήση NOACs διευκολύνει την παράλειψη της γεφυρικής θεραπείας με ηπαρίνη.

 

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ- Η ΜΕΛΕΤΗ BRIDGE

Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, τα από του στόματος λαμβανόμενα αντιπηκτικά φάρμακα μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Kάθε έτος 1 στους 6 ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά για κολπική μαρμαρυγή (AF) χρειάζεται να υποβληθεί σε κάποια χειρουργική ή διαδερμική επέμβαση. Η συνήθης εμπειρική πρακτική ήταν ως τώρα η διακοπή των κουμαρινικών αντιπηκτικών  5 ημέρες πριν, ενώ χρειάζονταν άλλες 5 περίπου ημέρες μετά την επέμβαση για να επιτευχθεί θεραπευτικό επίπεδο INR (1).

Τον Ιούνιο του 2015 δημοσιεύθηκε στο NEJM από τους Douketis et al. η μελέτη BRIDGE (2), η πρώτη τυχαιοποιημένη, διπλή- τυφλή, placebo-controlled μελέτη, που σχεδιάσθηκε για να απαντήσει το ερώτημα: Σε ασθενείς με παροξυσμική ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή που πρόκειται να διακόψουν τα αντιπηκτικά για να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη η γεφυρική αγωγή (bridging therapy), με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (UFH), ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH). Στην μελέτη έλαβαν μέρος 1884 ασθενείς, από τους οποίους οι 950 δεν έλαβαν γεφυρική θεραπεία με ηπαρίνη, ενώ οι 935  έλαβαν bridging therapy  με DALTEPARIN 100IU/kg b.d. Ο χρόνος παρακολούθησης ήταν 1 μήνας.

Τα πρωτογενή καταληκτικά ήταν η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗ (εγκεφαλικό, παροδικό εγκεφαλικό, συστηματική εμβολή) και η ΜΕΙΖΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ.

Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 71.7 έτη, 73% ήταν άνδρες,  μέσου σωματικού βάρους 96 kg, με μέσο CHADS2 score =2.3. Το 39% των ασθενών είχαν CHADS2 score >3. Στην μελέτη καταδείχθηκε ότι σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που παίρνουν κουμαρινικά η παράλειψη της γεφυρικής θεραπείας δεν αύξησε τα θρομβοεμβολικά επεισόδια (0.4% vs 0.3%), ενώ μείωσε τις αιμορραγίες (1.3% vs 3.2%).

Τονίζεται ότι από την μελέτη BRIDGE εξαιρέθηκαν ασθενείς υψηλού θρομβο-εμβολικού κινδύνου, δηλαδή αυτοί με CHA2DS2-VASc Score [Cardiac failure, Hypertension, Age ≥75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled) – Vascular disease, Age 65–74 and Sex category (Female)] score of ] ≥ 4, με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες, ή πρόσφατα τοποθετημένες βιολογικές, με πλαστική διόρθωση μιτροειδούς (<3 μήνες), με πρόσφατη φλεβοθρόμβωση- εμβολή (<3 μήνες), και με θρομβοφιλία. Επίσης εξαιρέθηκαν ασθενείς με  αγγειακό εγκεφαλικό, ή ΤΙΑ το διάστημα των τελευταίων 3 μηνών, συστηματική εμβολή, μείζονα αιμορραγία <6 εβδομάδες, νεφρική ανεπάρκεια με Cr cl <30 ml/min, θρομβοπενία με PLT< 100. 000/ ml, καθώς και όσοι υποβλήθηκαν σε χειρουργείo καρδιακό, ενδοκράνιο ή νωτιαίου μυελού. Οι ανωτέρω χαρακτηρίζονται ομάδες ασθενών υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου και θα πρέπει να λαμβάνουν γεφυρική θεραπεία με LMWH ή UFH.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η διακοπή των ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ σε αυτούς τους ασθενείς που χρειάζεται να υποβληθούν σε χειρουργείο είναι επικίνδυνη χωρίς συμπληρωματική γεφυρική θεραπεία. Χορηγείται UFH , ή LMWH σύμφωνα με το σωματικό βάρος, ή την νεφρική λειτουργία. Ειδικά σε ασθενείς με μηχανικές προσθετικές βαλβίδες προτιμάται συχνά η κλασσική ηπαρίνη UFH. Η πρακτική αρκετών κέντρων είναι οι ασθενείς να νοσηλεύονται προκειμένου να λάβουν συνεχή στάγδην χορήγηση ηπαρίνης έως λίγες ώρες πριν το χειρουργείο, με επανεκκίνηση συνήθως 12 ώρες μετά την επέμβαση (3). Την ημέρα του χειρουργείου το INR πρέπει να ελέγχεται και αν είναι >1.5 η επέμβαση αναβάλλεται όσο χρειασθεί.

 

ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ – Non-vitamin K antagonist Οral Anticoagulants (NOACS) ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Όσον αφορά τα νεώτερα αντιπηκτικά NOACs και τις χειρουργικές επεμβάσεις, τόσο ο απευθείας αναστολέας της θρομβίνης Dabigatran, όσο και οι anti Xa παράγοντες Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, εμφανίζουν μια προκαθορισμένη- σταθερή “οn” and “off” δράση, που επιτρέπει την παράλειψη της γεφυρικής θεραπείας. Για τούτο αρκεί η διακοπή των NOACs 2-3 φορές τον χρόνο ημιζωής τους (1-2 ημέρες), πριν την επέμβαση και η επανέναρξη 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση (ταχεία “On” δράση) (4,5).

Εξαίρεση σε αυτόν τον γενικό κανόνα αποτελούν οι ασθενείς υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου, στους οποίους η χειρουργική επέμβαση καθυστερεί αρκετές ημέρες. Συνεκτιμάται επίσης η βαρύτητα καθώς και ο αιμορραγικός κίνδυνος κάθε χειρουργείου. Η γενική σύσταση είναι η διακοπή των NOACs 2-3 φορές τον χρόνο ημιζωής τους (1-2 ημέρες), πριν την επέμβαση και η επανέναρξη 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση, σε χειρουργικές επεμβάσεις «φυσιολογικού» αιμορραγικού κινδύνου, και 4-5 φορές τον χρόνο ημιζωής τους σε χειρουργεία υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (4,5).

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ          

Όλα τα πιο πάνω αναφέρονται για τους ασθενείς στους οποίους κατά την επέμβαση πρέπει να διακοπή η λαμβανόμενη αντιπηκτική αγωγή. Αυτό, γιατί σε μεγάλο αριθμό επεμβάσεων δεν είναι απαραίτητη η διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής όπως γινόταν παλαιότερα.

Εμφυτεύσιμες Συσκευές -Βηματοδότες, Απινιδωτές

Στους ασθενείς που πρόκειται να εμφυτευθεί συσκευή βηματοδότη ή απινιδωτή και λαμβάνουν ήδη αντιπηκτικά φάρμακα η πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη BRUISE CONTROL STUDY (6), σε 680 ασθενείς μέσου-υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου, έδειξε ότι το αιμάτωμα της θήκης της συσκευής ήταν πολύ συχνότερο σε αυτούς που έλαβαν γεφυρική θεραπεία, (16% σε ασθενείς υπό ηπαρίνη vs 3.5% χωρίς γεφυρική αγωγή). Και σε αυτήν την ομάδα ασθενών λοιπόν συνιστάται απλώς μείωση των από του στόματος αντιπηκτικών και διενέργεια της εμφύτευσης.

Κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής χωρίς διακοπή των κουμαρινικών αντιπηκτικών, εμφανίζουν μείωση κατά 78% του κινδύνου εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού (7). Σκόπιμο είναι και σε αυτή την επέμβαση να μην διακόπτονται πλήρως τα αντιπηκτικά, ενώ ανάλογα ευνοϊκά αποτελέσματα κατά την κατάλυση των πνευμονικών φλεβών διαπιστώθηκαν και με την συνέχιση της αγωγής με ριβαροξαμπάνη -μελέτη VENTURE-AF (8).

Διαδερμικές επεμβάσεις επαναγγείωσης στεφανιαίων

Η διάρκεια και το είδος της τριπλής αντιπηκτικής- αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών, ή μετά οξύ έμφραγμα είναι αντικείμενο συνεχιζόμενων μελετών (9, 10). Η τυχαιοποιημένη μελέτη WOEST που συνέκρινε 2 θεραπείες (2-πλή κουμαρινικό-κλοπιδογρέλη, ή 3-πλή κουμαρινικο-κλοπιδογρέλη-ασπιρίνη) μετά από αγγειοπλαστική σε ασθενείς που λάμβαναν αντιπηκτικά, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η διακοπή της ασπιρίνης και η συνέχιση 2-πλής αγωγής κλοπιδογρέλης-κουμαρινικών, είχε σαν αποτέλεσμα λιγότερες αιμορραγίες, χωρίς να αυξηθεί η θρόμβωση του stent, τα θρομβοεμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια, το έμφραγμα και ο θάνατος, (11). Στην μελέτη WOEST η αύξηση των αιμορραγιών στην ομάδα της 3-πλής αγωγής δεν αφορούσε τις ενδοκράνιες αιμορραγίες αλλά τις λιγότερο σοβαρές αιμορραγίες, όπως του γαστρεντερικού και του δέρματος, που όμως πολλές φορές γίνονται αιτία πλήρους διακοπής της αγωγής, ιδίως από ηλικιωμένους ασθενείς (11).

Αν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι υψηλός είναι ενδεχομένως προτιμότερη η χρήση bare metal stent με σκοπό την ελαχιστοποίηση της διάρκειας της τριπλής αγωγής σε 1 μήνα και κατόπιν διπλή αγωγή με 1 αντιαιμοπεταλιακό και αντιπηκτικό για 12 μήνες. Η εξατομίκευση της θεραπείας, η κερκιδική προσπέλαση και η χορήγηση γαστροπροστασίας πρέπει να υπολογίζονται πάντα. Για ασθενείς με non-STEMI υπάρχουν οι αναλυτικότερες νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας του 2015 (12).

H συνεχιζόμενες μελέτες PIONEER AF-PCI (13) και REDUAL-PCI (14), που ερευνoύν τον συνδυασμό των νεώτερων από του στόματος αντιπηκτικών rivaroxaban και dabigatran με διάφορες δόσεις και σχήματα αντιαιμοπεταλιακών, αναμένεται να διαφωτίσουν την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και διαδερμικές επεμβάσεις επαναιμάτωσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ, σε ασθενείς που δεν ανήκουν στις ομάδες υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου και πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργικές ή διαδερμικές επεμβάσεις με διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής, η γεφυρική αγωγή με ηπαρίνη πρέπει να αποφεύγεται, γιατί αυξάνει τις αιμορραγίες, ενώ δεν μειώνει τα εμβολικά επεισόδια.

  

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    1. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC. Periprocedural    heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126:1630–1639.
    2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1501035
    3. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, BaumgartnerH et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012;33:2451–2496.
    4. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) . Eur Heart J 2014; 35: 2383–2431
    5. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, HackeW, Oldgren J et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625–651.
    6. Birnie DH,   Healey JS, Wells GA et al, for the BRUISE Control Investigators. Pacemaker or Defibrillator Surgery without Interruption of Anticoagulation. N Engl J Med 2013;368:2084-93. DOI: 10.1056/NEJMoa1302946
    7. Luigi Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli,P et al. Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management. Results From the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) Randomized Trial. Circulation 2014;129:2638-2644.
    8. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH et al for the VENTURE –AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36: 1805–1811.
    9. Freek W.A. Verheugt FWA. Triple antithrombotic therapy after coronary stenting.Why Expert Opinion Is Necessary. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:410-412
    10. Lip GYH, Huber K, Andreotti, Arnesen H, et al. Antithrombotic management of atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing coronary stenting: executive summary—a Consensus Document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, endorsed by the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010; 31: 1311–1318
    11. De Wilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW , et al., for the WOEST Study Investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomized, controlled trial. Lancet 2013 30;381(9872):1107-15. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62177
    12. Roffi M, Patrono C, Collet J-P et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv320
    13. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI). Am Heart J 2015;169(4):472-8.e5. doi: 10.1016/j.ahj.2014.12.006.
    14. Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AF That Undergo a PCI With Stenting (REDUAL-PCI). Clinical trials.gov