+30 210 77 77 188

Η χρήση των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά και υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική

Νάσος Μαγγίνας, MD, FACC, FESC

Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής και Επεμβατικής Καρδιολογίας

Νοσοκομείο Mediterraneo, Γλυφάδα

nassoseft@yahoo.com Τηλ: 210-9117010

 

Μηνύματα (Take-home messages)

  1. Οι ασθενείς που ήδη λαμβάνουν αντιπηκτικά (συνήθως λόγω κολπικής μαρμαρυγής) και χρειάζονται αγγειοπλαστική για σταθερά ή ασταθή στεφανιαία σύνδρομα, αποτελούν μία ειδική ομάδα με συχνές αιμορραγικές επιπλοκές.
  2. Ο θρομβωτικός και ο αιμορραγικός κίνδυνος πρέπει να υπολογίζεται με το δημοσιευμένο score CHA2DS2-VASc και HAS-BLED αντίστοιχα.
  3. Οι αιμορραγικές επιπλοκές μετά από αγγειοπλαστική σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα και παρατεταμένες νοσηλείες. Η πρόσβαση από την κερκιδική αρτηρία και τα συμβατικά μεταλλικά stents πρέπει να προτιμώνται. Τα νεότερης γενεάς stents υπερέχουν των παλαιοτέρων λόγω χαμηλότερης θρομβογένεσης.
  4. Όταν χρησιμοποιείται ανταγωνιστής βιταμίνης Κ ως αντιπηκτικό μετά την αγγειοπλαστική, απαιτείται προσοχή και σχολαστική παρακολούθηση, ώστε η σωστή αντιπηκτική κάλυψη να είναι άνω του 70% και το INR 2,0-2,5.
  5. Μετά την αγγειοπλαστική, οι ασθενείς με ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής και σταθερή στεφανιαία νόσο (συμβατικά οριζόμενη ως απουσία οξέος στεφανιαίου επεισοδίου ή επαναγγείωσης > ένα έτος) μπορούν να παραμείνουν σε απλή αντιπηκτική αγωγή (ανταγωνιστές βιταμίνης Κ ή νεότερα αντιπηκτικά), χωρίς αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.
  6. Η φαρμακευτική αγωγή κατά και μετά την αγγειοπλαστική δεν πρέπει να περιλαμβάνει συστηματική χορήγηση αναστολέων GPIIb/IIIa ή νεότερων ισχυρών αντιαιαμοπεταλιακών φαρμάκων (πρασουγρέλη, τικαγκρελόρη), εκτός ειδικών περιπτώσεων με θρομβωτικές επιπλοκές ή πολύ υψηλό θρομβωτικό κινδύνο.
  7. Οι περισσότεροι ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED >3) πρέπει να λαμβάνουν τριπλή αγωγή (αντιπηκτικό και δύο αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα) για ένα μόνο μήνα μετά την αγγειοπλαστική και διπλή αγωγή (αντιπηκτικό και ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο) μέχρι τη συμπλήρωση ενός έτους.
  8. Οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά και υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική για σταθερή στεφανιαία νόσο, μπορεί να κάνουν την επέμβαση, κατά προτίμηση από την κερκιδική αρτηρία: α) αν λαμβάνουν κουμαρινικά, με INR 2,0-3,0 χωρίς ηπαρίνη, β) αν λαμβάνουν νεότερα αντιπηκτικά, μετά από διακοπή τους για 48 ώρες, αλλά μετά από χορήγηση ηπαρίνης, ως συνήθως, στη αγγειοπλαστική.
  9. Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά και υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική για οξέα στεφανιαία σύνδρομα (NSTEMI, STEMI), οι θεραπευτικοί αλγόριθμοι παραμένουν ίδιοι, με την επεμβατική στρατηγική ως κύρια θεραπεία. Σε αυτούς τους ασθενείς είναι λογικό να διακόπτεται το αντιπηκτικό και να δίνεται ηπαρίνη ή μπιβαλιρουδίνη κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
  10. Ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά λόγω μηχανικής βαλβίδας και πρέπει να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική σε προγραμματισμένη ή επείγουσα βάση, η επέμβαση πρέπει να γίνεται υπό αντιπηκτική αγωγή με το χαμηλότερο ασφαλές INR, λόγω του πολύ υψηλού θρομβωτικού κινδύνου που συνοδεύει η διακοπή της.

 

Εισαγωγή

Σημαντικές πρόσφατες δημοσιεύσεις από την Ευρώπη και τις ΗΠΑ (1-3) εστιάζουν σε ένα σοβαρό κλινικό ερώτημα: στη διαχείριση ασθενών που υποβάλλονται σε εκλεκτική ή επείγουσα διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση με αγγειοπλαστική/stent (ΑΓΓ), και οι οποίοι, πλην της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (ΑΑΑ), παράλληλα πρέπει να λαμβάνουν και αντιπηκτική αγωγή (ΑΠΑ), δηλαδή ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (ΑΒΚ), ή νεότερα αντιπηκτικά (ΝΑ). Οι ασθενείς αυτοί μπορεί  να παρουσιασθούν στο Νοσοκομείο με σταθερό ή ασταθές στεφανιαίο σύνδρομο.

Πρέπει να τονισθεί ότι τα περισσότερα δεδομένα για την χρήση συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακών με αντιπηκτικά φάρμακα, προέρχονται από μελέτες ασθενών με στεφανιαία νόσο και κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ), μιας και η αρρυθμία αυτή είναι η συνηθέστερη ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής στην κοινότητα. Για ασθενείς με άλλες ενδείξεις (μηχανικές βαλβίδες, πνευμονική εμβολή, θρόμβοι αριστερής κοιλίας, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, κλπ) δεν υπάρχουν ειδικές κατευθύνσεις, αλλά ακολουθούνται οι οδηγίες που αφορούν τους ασθενείς με ΚΜ. Υπολογίζεται ότι περίπου 80% των ασθενών με ΚΜ χρήζουν ΑΠ, ενώ 20% θα υποβληθούν κάποια στιγμή σε ΑΓΓ (4-5). Με βάση αυτά τα διεθνή στοιχεία και κατ’ αναλογία, περίπου 20 000-30 000 Έλληνες ασθενείς, που λαμβάνουν ΑΠ, αναμένεται να χρειασθούν ΑΓΓ.

Τα κλινικά διλήμματα είναι μερικές φορές δύσκολο να απαντηθούν, λόγω της συνεχούς εξέλιξης στον τομέα των φαρμάκων (διείσδυση των νεότερων αντιπηκτικών και των ισχυρών νέων αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων), της χρήσης τελευταίας γενεάς stents που δεν απαιτούν παρατεταμένη διπλή ΑΑΑ και της όλο και συχνότερης πρόσβασης από την κερκιδική αρτηρία, που σαφώς μειώνει τις αιμορραγικές επιπλοκές στην ΑΓΓ. Είναι προφανές ότι οι αποφάσεις που αφορούν στην επιλογή και στη διάρκεια της κατάλληλης ΑΠΑ και ΑΑΑ πρέπει να εξατομικεύονται, με βάση τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και το είδος της επέμβασης. Σε έναν πληθυσμό ασθενών που γηράσκει, η τριπλή αγωγή (ΑΠΑ με διπλή ΑΑΑ) μπορεί να οδηγήσει σε ετήσια πιθανότητα αιμορραγιών έως και 45%, ενώ υπάρχει σαφής συσχέτιση αιμορραγικών επεισοδίων και μεταγγίσεων με τη θνητότητα (6-7). Η εκτίμηση του θρομβωτικού και του αιμορραγικού κινδύνου σε κάθε ασθενή που λαμβάνει ΑΠΑ και υποβάλλεται σε εκλεκτική ή επείγουσα ΑΓΓ, γίνεται με τα γνωστά δημοσιευμένα score CHA2DS2-VASc και HAS-BLED (8).

 

Πρόσφατες μελέτες τριπλής αγωγής

Πολλές αναδρομικές αλλά και πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη εντοπίζουν τη μεγάλη αύξηση της πιθανότητας αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν τριπλή αγωγή (ΑΠΑ + διπλή ΑΑΑ). Σε Δανέζικες επιδημιολογικές καταγραφές, συγκριτικά με ασθενείς υπό διπλή αγωγή (ΑΠΑ + μονή ΑΑΑ), τους 3 πρώτους μήνες θεραπείας παρατηρήθηκε περίπου 50% υψηλότερος αιμορραγικός κίνδυνος, με σταδιακή μικρή μείωση του κινδύνου με την πάροδο του χρόνου (9). Σε πιο πρόσφατη δημοσίευση, σε σύγκριση με τριπλή αγωγή, ο συνδυασμός ΑΠΑ με κλοπιδογρέλη, υπερείχε του συνδυασμού ΑΠΑ με ασπιρίνη, γιατί ο τελευταίος συνοδευόταν από 52% υψηλότερη θνητότητα (10). Οι παρατηρήσεις αυτές έθεσαν τη βάση για την μελέτη WOEST, στην οποία 573 ασθενείς που ελάμβαναν ΑΠΑ και υποβλήθηκαν σε ΑΓΓ, τυχαιοποιήθηκαν σε τριπλή αγωγή ή διπλή αγωγή (συνδυασμό ΑΠΑ και κλοπιδογρέλης). Μετά παρακολούθηση ενός έτους, η χορήγηση διπλής αγωγής υπερείχε της τριπλής, μειώνοντας κατά 64% τις αιμορραγίες αλλά και κατά 61% την ολική θνητότητα (11). H μελέτη ISAR-TRIPLE θα δημοσιεύσει σύντομα αποτελέσματα σε ασθενείς που λαμβάνουν ΑΠΑ και υποβάλλονται σε ΑΓΓ, και οι οποίοι τυχαιοποιούνται σε 6 εβδομάδες ή 6 μήνες τριπλής αγωγής. Άλλες υπό εξέλιξη μελέτες (Re-DUAL PCI, PIONEER AF-PCI) χρησιμοποιούν τα νεότερα αντιπηκτικά αντί των κουμαρινικών στις ίδιες ομάδες ασθενών.

 

Τρόποι μείωσης αιμορραγικού κινδύνου

Βραχεία χρήση τριπλής αγωγής

Τακτική παρακολούθηση INR

Χορήγηση κλοπιδογρέλης, αντί πρασουγρέλης ή τικαγκρελόρης

Χρήση συμβατικών stents

Σε περίπτωση τοποθέτησης φαρμακευτικών stents, να χρησιμοποιούνται αυτά της νεότερης γενεάς

Αποφυγή χορήγησης αναστολέων GPIIb/IIIa

Γαστροπροστασία (κατά προτίμηση αναστολείς αντλίας προτωνίων)

Πρόσβαση από την κερκιδική αρτηρία

 

Οδηγίες φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς που λαμβάνουν ΑΠΑ

Για τις παρακάτω οδηγίες ακολουθούνται οι εξής συντμήσεις:

ΑΑΑ                                       αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

μΑΑΑ                                    μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

δΑΑΑ                                    διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

ΑΠΑ                                       αντιπηκτική αγωγή (ανταγωνιστές βιτ. Κ ή νεότερα αντιπηκτικά)

ΔΑ                                          διπλή αγωγή (ΑΠΑ+μΑΑΑ)

ΤΑ                                           τριπλή αγωγή (ΑΠΑ+δΑΑΑ)

 

 

Ασθενείς με σταθερή ΣΝ, που λαμβάνουν ΑΠΑ, και υποβάλλονται σε ΑΓΓ

Ασθενείς με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED 0-2): ΤΑ για 1-6 μήνες, ΔΑ μέχρι και τον 12ο μήνα και μετά ΑΠΑ. Αν υπάρχει χαμηλός θρομβωτικός κίνδυνος (CHA2DS2-Vasc =1) μπορεί εναλλακτικά να χρησιμοποιηθεί δΑΑΑ ή ΔΑ. Αν ο θρομβωτικός κίνδυνος είναι μεγάλος (CHA2DS2-Vasc ≥2) μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά, αντί της ΤΑ, ΔΑ.

Ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED >3): ΤΑ ή ΔΑ για τον πρώτο μήνα, ΔΑ μέχρι και τον 12ο μήνα, ΑΠΑ χρονίως (χωρίς ΑΑΑ). Σε επιλεγμένους ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό αλλά χαμηλό θρομβωτικό κίνδυνο συνιστάται ΔΑ ή δΑΑΑ για όλους τους πρώτους 12 μήνες (χωρίς ΤΑ).

Στους περισσότερους σταθερούς ασθενείς που υποβάλλονται σε ΑΓΓ με σταθερό στεφανιαίο σύνδρομο και χρήζουν παράλληλα ΑΠΑ, τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα μπορεί να διακοπούν με την συμπλήρωση ενός έτους από την ΑΓΓ και η θεραπεία να συνεχισθεί με ΑΠΑ (ΑΒΚ ή ΝΑ). Οι υπάρχουσες οδηγίες δεν αναφέρουν προτίμηση των ΑΒΚ έναντι των ΝΑ και έτσι οι δύο αυτές κατηγορίες ΑΠΑ θεωρούνται ισοδύναμες. Σε ασθενείς με σύμπλοκες ΑΓΓ (στέλεχος, πολλά stents, εγγύς πρόσθιος κατιών, πολυεμφραγματίες κλπ) παρατείνεται η χρόνια χορήγηση της ΔΑ.

Σε σταθερούς ασθενείς με υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο συνιστάται η αποφυγή διακοπής της ΑΠΑ και η πραγματοποίηση της ΑΓΓ από την κερκιδική αρτηρία χωρίς ηπαρίνη.

 

 

Ασθενείς με NSTEMΙ, που λαμβάνουν ΑΠΑ, και υποβάλλονται σε ΑΓΓ

Γενικά μέτρα είναι η αποφυγή αναστολέων GPIIb/IIIa, η αναβολή θεραπείας με αναστολέα P2Y12 μέχρι την ολοκλήρωση της στεφανιογραφίας και η αποφυγή χρήσης των νέων ισχυρών αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων (πρασουγρέλης, τικαγρελόρης) λόγω έλλειψης αρκετών δεδομένων. Οι οδηγίες πρώιμης (εντός 24 ωρών) επεμβατικής θεραπείας σε περίπτωση μέτριου-υψηλού κινδύνου NSTEMI, συνεχίζουν να ισχύουν. Είναι αποδεκτή η διακοπή της ΑΠΑ κατά την εισαγωγή του ασθενούς. Η χορήγηση ηπαρίνης ή μπιβαλιρουδίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως γέφυρα μέχρι την ΑΓΓ αν το INR<2.0, ή σε περίπτωση μεγάλων ισχαιμικών επιπλοκών. Αν ο ασθενής λαμβάνει ΝΑ ο χρόνος διακοπής τους είναι 36-48 ώρες.

Ασθενείς με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED 0-2):

Συνιστάται χορήγηση ΤΑ για 6 μήνες ανεξάρτητα του τύπου stent, ακολουθούμενη από ΔΑ μέχρι και τους 12 μήνες και στη συνέχεια ΑΠΑ. Αν υπάρχει υψηλός θρομβωτικός κίνδυνος μπορεί να παραταθεί η ΤΑ μέχρι τη συμπλήρωση του έτους από την ΑΓΓ.

Ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED >3):

Η χορήγηση έντονης αγωγής μειώνεται και οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν ΤΑ μόνο για 1 μήνα και στη συνέχεια ΔΑ μέχρι τους 12 μήνες. Αν ο θρομβωτικός κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός, στην ομάδα αυτή μπορεί να χορηγηθεί διπλή αγωγή ακόμα και από τον 1ο μήνα (χωρίς ανάγκη για ΤΑ). Μετά τους 12 μήνες ο ασθενής επιστρέφει στην ΑΠΑ, εκτός από περιπτώσεις σύμπλοκων ΑΓΓ, οπότε συνιστάται η ΔΑ χρονίως.

 

Ασθενείς με STEMΙ, που λαμβάνουν ΑΠΑ, και υποβάλλονται σε πρωτογενή ΑΓΓ

H πρωτογενής ΑΓΓ παραμένει ως θεραπεία εκλογής και στους ασθενείς που λαμβάνουν ΑΠΑ. Δεδομένης της εντατικοποίησης της αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας στην οξεία φάση του εμφράγματος, είναι σωστό να διακόπτεται προσωρινά η από του στόματος ΑΠΑ. Η φόρτιση με ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και ηπαρίνη (ή μπιβαλιρουδίνη) γίνεται ως συνήθως. Η συστηματική χορήγηση αναστολέων GPIIb/IIIa και νεότερων ισχυρών αντιαιμοπεταλιακών δεν ενδείκνυται. Η πρόσβαση μέσω της κερκιδικής αρτηρίας συνοδεύεται με τον χαμηλότερο αιμορραγικό κίνδυνο.

 

Ασθενείς με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED 0-2):

Συνιστάται ΤΑ για 6 μήνες και ΔΑ μέχρι την συμπλήρωση ενός έτους. Ακολούθως συνεχίζεται η ΑΠΑ. Αν συνυπάρχει υψηλός θρομβωτικός κίνδυνος μπορεί να παραταθεί η ΤΑ μέχρι τον 12ο μήνα.

Ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED >3):

Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν ΤΑ μόνο για 1 μήνα, ενώ μέχρι τον 12ο μήνα συνεχίζεται η ΔΑ. Επί χαμηλού θρομβωτικού κινδύνου, εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί, ως ασφαλέστερη, η ΔΑ για όλους τους πρώτους 12 μήνες. Μετά τον πρώτο χρόνο συνεχίζεται η ΑΠΑ, όμως σε περίπτωση σύμπλοκων ΑΓΓ μπορεί να συνεχιστεί χρονίως η ΔΑ.

Βιβλιογραφία

  1. Lip GYH, Windecker S, Kurt Huber H, et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document. Eur Heart J 2014 1;35(45):3155-79.
  2.  Dewilde WJM, MD, Janssen PWA, Verheugt FWA, et al. Triple Therapy for Atrial Fibrillation and Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2014;64:1270–80.
  3.  S. Windecker, P. Kolh, F. Alfonso, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619.
  4.  Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events—European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2014;16:6–14.
  5.  Kralev S, Schneider K, Lang S, et al. Incidence and severity of coronary artery disease in patients with atrial fibrillation undergoing first-time coronary angiography. PloS One 2011;6:e24964.
  6.  Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an openlabel, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107–15.
  7.  Doyle BJ, Rihal CS, Gastineau DA, et al. Bleeding, blood transfusion, and increased mortality after percutaneous coronary intervention: implications for contemporary practice. J Am Coll Cardiol 2009;53:2019–27.
  8.  Use of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Lane DA, Lip GY. Circulation. 2012 Aug 14;126(7):860-5.
  9.  Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation 2012;126:1185–1193.
  10.  Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013;62:981–989.
  11.  Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107–1115.