+30 210 77 77 188

ΜΕ ΜΙΑ ΜΑΤΙΑ – ΙΟΥΝΙΟΣ 2019

 Επιμέλεια

 

 Δημήτριος Οικονομίδης,

Καρδιολόγος, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος

Επιμελητής Α΄ Καρδιολογίας, Νοσοκομείο ΄΄Κοργιαλλένειο – Μπενάκειο΄΄ Ε.Ε.Σ.

 

Μελέτη μυοκαρδιακής αιμάτωσης με μαγνητική τομογραφία (CMRperfusion) ή με κλασματική εφεδρεία ροής (FFR)

Στη μελέτη MR – INFORM, 918 ασθενείς με σταθερή στηθάγχη ή θετική δοκιμασία κόπωσης, υπό βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, τυχαιοποιήθηκαν 1:1 είτε σε επεμβατική στεφανιογραφία και FFR, ή σε μελέτη CMRperfusion. Αν η τιμή του FFR ήταν <0,8 γινόταν σύσταση για επαναιμάτωση. Αντίστοιχα, όταν στη μελέτη CMRperfusion παρατηρούταν διατοιχωματικό ή υπενδοκαρδιακό έλλειμμα σε >2 μυοκαρδιακά τμήματα, συστηνόταν αγγειογραφία με σκοπό την επαναγγείωση. Το 40% της ομάδας του CMR και 45% της ομάδας FFR είχε ένδειξη επαναγγείωσης. Λιγότεροι ασθενείς από την ομάδα της CMR σε σχέση με την ομάδα του FFR υπεβλήθησαν σε επέμβαση επαναγγείωσης (162 [35.7%] vs. 209 [45.0%], P=0.005). Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα, ή επαναγγείωση εντός έτους του αγγείου στόχου) παρατηρήθηκε στο 3,6% των ασθενών της CΜRperfusion και στο 3,7% της ομάδας του FFR (risk difference, −0.2 percentage points; 95% confidence interval, −2.7 to 2.4), στοιχεία που συναντούσαν τα κριτήρια μη κατωτερότητας. Το ποσοστό των ασθενών που ήταν ελεύθεροι στηθάγχης για περίοδο 12 μηνών δεν διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις δύο ομάδες (49.2% CMR group και 43.8% FFR group, P=0.21). Τα αποτελέσματα της μελέτης καταδεικνύουν ότι η εκτίμηση των ασθενών με σταθερή στηθάγχη με CMR perfusion δεν είναι κατώτερη για μείζονα συμβάματα συγκριτικά με την αιμοδυναμική εκτίμηση (στεφανιογραφία με FFR).Πρέπει να γίνουν περαιτέρω μελέτες σύγκρισης της παραπάνω μεθόδου με τις υπόλοιπες λειτουργικές απεικονιστικές εξετάσεις (δυναμική ηχωκαρδιογραφία, CT – FFR, SPECT)

N Engl J Med 2019; 380:2418-2428DOI: 10.1056/NEJMoa1716734

 

Η καναγλιφλοζίνη και οι νεφρικές επιπλοκές σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ και νεφροπάθεια

Σκοπός της πολυκεντρικής μελέτης Credence ήταν να εκτιμηθεί η επίδραση της καναγλιφλοζίνης, ενός αναστολέα SGLT2, στη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με  τύπου ΙΙ διαβήτη και εγκατεστημένη νεφρική νόσο. 4.401 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν 1:1 είτε στη λήψη καναγλιφλοζίνης 100mg ημερησίως από το στόμα είτε στη χορήγηση εικονικού φαρμάκου. Όλοι οι ασθενείς έπασχαν από ΣΔ ΙΙ με επηρεασμένη νεφρική κάθαρση 30 <eGFR<90 και αλβουμινουρία και ήταν υπό αγωγή με αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου ή ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης για τουλάχιστον 1 μήνα. Κανένας ασθενής δεν είχε υποβληθεί σε αιμοδιάλυση. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν το σύνθετο της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (αιμοδιάλυση, μεταμόσχευση ή GFR<15ml/min/1,73m2). Η μελέτη διακόπηκε πρώιμα. Ο σχετικός κίνδυνος του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου ήταν 30% χαμηλότερος στην ομάδα που έλαβε καναγλιφλοζίνη σε σχέση με την ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο (hazard ratio, 0.70; 95% confidence interval [CI], 0.59 -0.82; P=0.00001). ο σχετικός κίνδυνος για νεφρική νόσο τελικού σταδίου ήταν μειωμένος κατά 32% (hazard ratio, 0.68; 95% CI, 0.54 – 0.86; P=0.002), ενώ διπλασιασμός της κρεατινίνης ορού παρατηρήθηκε σε 20.7 vs. 33.8/1,000 ασθενείς. Επιπρόσθετα οι ασθενείς που έλαβαν καναγλιφλοζίνη είχαν χαμηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου, εμφράγματος ή εγκεφαλικού επεισοδίου (hazard ratio, 0.80; 95% CI, 0.67 – 0.95; P=0.01) και χαμηλότερα ποσοστά νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια (hazard ratio, 0.61; 95% CI, 0.47 – 0.80; P<0.001). Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στη συχνότητα καταγμάτων και ακρωτηριασμών. Τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης καταδεικνύουν ότι η καναγλιφλοζίνη είναι ανώτερη από το εικονικό φάρμακο στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και στη μείωση των νεφρικών ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ και εγκατεστημένη νεφρική νόσο. Παράλληλα η χορήγηση της καναγλιφλοζίνη μείωσε τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε αυτή την ομάδα των ασθενών.

Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al., on behalf of the CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295-306.

 

Οικογενής υπερχοληστερολαιμία σε νέους ενήλικες με έμφραγμα του μυοκαρδίου

Η μελέτη YOUNG-MI αποτελεί μια αναδρομική καταγραφή ενηλίκων ασθενών που έχουν υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου σε νεαρή ηλικία (<50 ετών). Αξιολογήθηκε η παρουσία πιθανής/βέβαιης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας (FH) με βάση τα κριτήρια της Dutch Lipid Clinic.Ανάμεσα σε 1.996 ασθενείς με έμφραγμα, μέσης ηλικίας 45 ετών παρατηρήθηκε η παρουσία FH στους 180 (9%), εκ των οποίων 57,2% ελάμβαναν ήδη θεραπεία με στατίνη προ του επεισοδίου. Κατά την έξοδο από το νοσοκομείο οι πάσχοντες από FH έλαβαν θεραπεία με στατίνη σε ποσοστό 89,4%, ενώ ισχυρή στατίνη δόθηκε σε ποσοστό 63,3%. Αντίστοιχα ποσοστά για τους ασθενείς με ΕΜ χωρίς FH ήταν 89,9% και 48,4%. Μετά από παρακολούθηση ενός έτους η πτώση της LDL-χολ ήταν 44,4% για ασθενείς με FH και 34,5% για ασθενείς χωρίς FH, παρόλαυτά ποσοστό 82,2% των ασθενών με FH είχαν LDL-χολ >70 mg/dL συγκριτικά με 64,5% των ασθενών χωρίς FH. Συμπερασματικά περίπου ένας στους 10 ασθενείς που έχει υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ηλικία <50 ετών πάσχει από FH. Οι πάσχοντες από FH υποθεραπεύονται μετά το έμφραγμα

SinghA, GuptaA, CollinsBL, etal. JAmCollCardiol.2019;73:2439-2450

 

Αξονική στεφανιογραφία και ηχωκαρδιογραφία σε παιδιά με ομόζυγο υπερχοληστερολαιμία

Η ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία (HoFH) είναι μια εξαιρετικά σπάνια κατάσταση που σχετίζεται με πρώιμη εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου και πολύ αυξημένα επίπεδα LDLχοληστερόλης. Ο εντοπισμός αθηροσκλήρωσης σε αυτά τα παιδιά έχει σημαντικές κλινικές επιπτώσεις. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 6 ασθενείς με HoFH, που είχαν υποβληθεί σε λιποπρωτεϊνική αφαίρεση. Συγκρίθηκε η διαγνωστική αξία της αξονικής στεφανιογραφίας και της ηχωκαρδιογραφίας στον εντοπισμό υποκλινικής αθηροσκλήρωσης. Μετά την  ηχωκαρδιογραφική μελέτη δεν φάνηκαν ευρήματα αθηροσκλήρωση σε κανένα παιδί. Ανιχνεύτηκε ήπια διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων σε δύο παιδιά, και ανεπάρκεια αορτικής και μιτροειδούς σε άλλα δύο. Αντίθετα, η αξονική στεφανιογραφία ανέδειξε την παρουσία αθηρωματικών πλακών που δεν προκαλούν στένωση σε 4 συμμετέχοντες και ασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες στην έκφυση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας και στο στέλεχος σε δύο παιδιά. Ασβεστώσεις της αορτικής ρίζας παρατηρήθηκαν σε δύο παιδιά.  Συμπερασματικά, η αξονική στεφανιογραφία χαμηλής δόσης υπερέχει της ηχωκαρδιογραφίας στην ανάδειξη υποκλινικής αθηροσκλήρωσης και ίσως πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στον έλεγχο ρουτίνας παιδιών με HoFH.

LuirinkIK, KuipersIM, HuttenBA, etal. Atherosclerosis. 2019;285:87-92

 

Σύγκριση διπλών θεραπειών για την μείωση της αρτηριακής πίεσης σε αφροαμερικάνους

Ο επιπολασμός της υπέρτασης στους Αφροαμερικάνους είναι υψηλός και αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται συνήθως δύο ή περισσότερα φάρμακα για έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Ωστόσο, δεν έχει τεκμηριωθεί ο πιο αποτελεσματικός συνδυασμός δύο φαρμάκων για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης σε αυτούς τους ασθενείς.Στην παραπάνω μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 728 αφροαμερικάνοι με μη ελεγχόμενη υπέρταση (≥140 / 90 mm Hg, ενώ ο ασθενής δεν λάμβανε ή λάμβανε μόνο ένα αντιϋπερτασικό φάρμακο) σε ημερήσιο σχήμα 5 mg αμιλοδιπίνης συν 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδης, 5 mg αμιλοδιπίνης συν 4 mg περινδοπρίλης ή 4 mg περινδοπρίλης συν 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδης για 2 μήνες. Οι δόσεις στη συνέχεια διπλασιάστηκαν (10 και 25 mg, 10 και 8 mg και 8 και 25 mg αντίστοιχα) για επιπλέον 4 μήνες. Το πρωτογενές τελικό σημείο ήταν η μεταβολή της 24ωρης συστολικής αρτηριακής πίεσης μεταξύ των τιμών αναφοράς και αυτών σε 6 μήνες. Από τους 621 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε 24ωρη παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης κατά την έναρξη και στους 6 μήνες, οι ασθενείς που έλαβαν αμιλοδιπίνη συν υδροχλωροθειαζίδη και εκείνοι που έλαβαν αμιλοδιπίνη συν περινδοπρίλη είχαν χαμηλότερη 24ωρη συστολική αρτηριακή πίεση σε σχέση με εκείνους που έλαβαν περινδοπρίλη και υδροχλωροθειαζίδη(−3.14 mm Hg; 95% confidence interval [CI], −5.90 έως−0.38; P=0.03; και −3.00 mm Hg; 95% CI, −5.8 έως −0.20; P=0.04).Η διαφορά μεταξύ της ομάδας που έλαβε αμιλοδιπίνη συν υδροχλωροθειαζίδη και την ομάδα που έλαβε αμιλοδιπίνη συν περινδοπρίλη ήταν -0,14 mm Hg (95% CI, -2,90 έως 2,61, Ρ = 0,92). Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι σε αφροαμερικάνους ασθενείς, η αμιλοδιπίνη σε συνδυασμό είτε με υδροχλωροθειαζίδη είτε  με περινδοπρίλη ήταν πιο αποτελεσματική από την περινδοπρίλη συν υδροχλωροθειαζίδη στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε 6 μήνες.

N Engl J Med 2019; 380:2429-2439 DOI: 10.1056/NEJMoa1901113

 

Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με νεοπλασία

Αυτή η μελέτη στοχεύει στην εξέταση της τρέχουσας κατάστασης και των αποτελεσμάτων σε ασθενείς με διαγνωσμένη νεοπλασία ή ιστορικό νεοπλασματικής νόσου που υποβάλλονται σε διαδερμική στεφανιαία επέμβαση (PCI). Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν τα άτομα που υποβλήθηκαν σε PCI από το 2004 έως το 2014 στο δείγμα νοσηλείας σε εθνικό επίπεδο. Από τις 6.571.034 PCI που έλαβαν μέρος μεταξύ 2004-2014, το 1,8% έφερε μια τρέχουσα διάγνωση νεοπλασματικής νόσου και το 5,8% είχε προηγούμενο ιστορικό κακοήθειας, με συχνότερες εντοπίσεις τον  καρκίνο του προστάτη, του μαστού, του παχέος εντέρου και του πνεύμονα. Οι συγγραφείς σημείωσαν αύξηση του αριθμού των ασθενών με διάγνωση καρκίνου που υποβάλλονταν σε PCI από 4,8% το 2004 σε 7,2% το 2014, με τη μεγαλύτερη αύξηση να γίνεται σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα. Σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις, μόνο ο συνδυασμένος καρκίνος του πνεύμονα συσχετίστηκε με σχεδόν τριπλάσια αύξηση της νοσηρότητας στο νοσοκομείο. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του προστάτη συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, αλλά όχι με θνησιμότητα. Ο καρκίνος του μαστού δεν συσχετίστηκε με κάποια επιπλοκή. Στις αναλύσεις των υποομάδων, στους ασθενείς που έγινε εμφύτευση DES παρατηρήθηκαν λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν BMS. Τέλος η παρουσία νεοπλασίας συνδέεται με μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής και κόστος νοσηλείας στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Η παρουσία νεοπλασματικής νόσου μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονται σε PCI είναι συνήθης και οι προγνωστικές επιπτώσεις του καρκίνου εξαρτόνται τόσο από τον τον τύπο του καρκίνου, την παρουσία μεταστάσεων όσο και από το εάν η διάγνωση είναι η όχι τρέχουσα. Η θεραπεία των ασθενών με νεοπλασματική νόσο θα πρέπει να εξατομικεύεται και να γίνεται υπό τη στενή συνεργασία μεταξύ καρδιολόγων και ογκολόγων.

Jessica E Potts, et al. Percutaneous coronary intervention in cancer patients: a report of the prevalence and outcomes in the United States, European Heart Journal, Volume 40, Issue 22, 7 June 2019, Pages 1790–1800, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy769

 

Θεραπεία επανασυγχρονισμού με απινιδωτή σε ασθενείς με nonLBBB

Αυτή η μελέτη είχε σκοπό να αξιολογήσει τα κλινικά αποτελέσματα μεταξύ των ασθενών με ένδειξη εμφύτευσης CRT –Dκαι μη καθορισμένη διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγής (NICD) έναντι αυτών μεαποκλεισμό δεξιούσκέλους (RBBB).Σε 11505 non- LBBB ασθενείς, μετά από πολυπαραγοντική προσαρμογή, μεταξύ των ασθενών με RBBB, η εμφύτευση CRT-D δεν συσχετίστηκε με καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με την εμφύτευση ICD , ανεξάρτητα από τη διάρκεια του QRS. Μεταξύ των ασθενών με NICD και QRS ≥150 ms, η εμφύτευση CRT-D συσχετίστηκε με μειωμένη θνησιμότητα σε 3 χρόνια σε σύγκριση με την εμφύτευση ICD (HR, 0,602, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0,416-0,871, p = 0,0071). Μεταξύ των 5.954 εμφυτευμένων με CRT-D ασθενών, μετά από πολυπαραγοντική προσαρμογή, οι ασθενείς με NICD και με QRS διάρκεια ≥150 ms είχαν χαμηλότερη θνησιμότητα στα 3 έτη σε σχέση με RBBBασθενείς με QRS διάρκεια ≥150 ms (HR, 0.757, 95% CI, 0.625-0.917, p = 0,0044).

Συμπερασματικά μεταξύ των ασθενών με nonLBBB, οι οποίοι ήταν υποψήφιοι για θεραπεία επανασυγχρονισμού, η εμφύτευση CRTD έδειξε καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς με μη ειδικές διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής και διάρκεια QRS>150ms.

Cardiac Resynchronization Defibrillator Therapy for Nonspecific Intraventricular Conduction Delay Versus Right Bundle Branch Block. J Am CollCardiol 2019;73:3082-3099