+30 210 77 77 188

Πώς αντιμετωπίζουμε ασθενή με πρόσφατη εμφύτευση stent και ανάγκη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης

Ανδρέας Π. Καούκης, MD, PhD

Καρδιολόγος, Επιμελητής Β’

Καρδιολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

e-mail: andreaskaoukis@yahoo.gr

 

Take-home messages

  • Οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι συχνές (5-10%) τον 1ο χρόνο μετά από PCI,
  • Ο κίνδυνος MACE είναι αυξημένος μετά τη χ/γική επέμβαση, ειδικά τους πρώτους 6 μήνες μετά την PCI και οφείλεται στη διακοπή της DAPT και τον προθρομβωτικό κίνδυνο της ίδιας της επέμβασης,
  • Γενικά, εφόσον είναι εφικτό συνιστάται αναβολή της προγραμματισμένης επέμβασης μέχρι την ολοκλήρωση της συνιστώμενης διάρκειας χορήγησης DAPT με βάση το κλινικό σενάριο και το είδος του stent,
  • Σε σχετικά επείγουσες επεμβάσεις συνιστάται η εξατομίκευση της απόφασης με βάση το κίνδυνο για τη θρόμβωση του stent και τον αιμορραγικό κίνδυνο της επέμβασης,
  • Υπάρχει ανάγκη για προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, καθώς τα περισσότερα στοιχεία προέρχονται από μελέτες παρατήρησης.

 

ΓΕΝΙΚΑ

Υπολογίζεται ότι το 5-10% των ασθενών με stent υποβάλλονται σε κάποια χειρουργική επέμβαση (NCS) μέσα στον 1ο χρόνο από την αγγειοπλαστική (PCI) [1]. Το κύριο πρόβλημα σε αυτό το όχι τόσο σπάνιο κλινικό σενάριο, το οποίο απαιτεί τη συνεργασία καρδιολόγου και χειρουργού είναι η διαχείριση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (DAPT), καθώς η πρώιμη διακοπή της εγκυμονεί τον κίνδυνο της θρόμβωσης και του οξέως στεφανιαίου συνδρόμου, ενώ η συνέχισή της αυξάνει τον κίνδυνο της περιεγχειρητικής αιμορραγίας, καταστάσεις οι οποίες και οι δύο επιβαρύνουν την πρόγνωση του ασθενούς.

 

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ: επίπτωση και παράγοντες κινδύνου

Η θρόμβωση του stent είναι μια πολύ σοβαρή επιπλοκή: 1 στους 5 ασθενείς πεθαίνει και πάνω από τα 2/3 των ασθενών εμφανίζουν κλινικά σημαντικό έμφραγμα μυοκαρδίου (ΜΙ), με χειρότερη πρόγνωση από τη de novo απόφραξη των στεφανιαίων. Ο κύριος παράγων που αυξάνει τον θρομβωτικό κίνδυνο σε ασθενείς με πρόσφατη PCI είναι η πρώιμη διακοπή της DAPT ενώ σημαντικό ρόλο παίζει και η προθρομβωτική και προφλεγμονώδης φύση της ίδιας της NCS, η οποία απορρέει από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και τη συνεπακόλουθη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων (PLTs) από τις κυκλοφορούσες κατεχολαμίνες, τη διαταραχή της ινωδόλυσης και την αύξηση διαφόρων προπηκτικών παραγόντων, ενώ κάποιο ρόλο φαίνεται ότι παίζει και το υποκείμενο φορτίο αθηροσκλήρυνσης [2].

Σχετικά με την επίπτωση και το χρόνο εμφάνισης των θρομβωτικών επιπλοκών στους ασθενείς αυτούς και για το ποιοι είναι οι κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες για τα ανεπιθύμητα συμβάματα (MACE), αντλούμε στοιχεία από διάφορες μελέτες, ως επί το πλείστον παρατήρησης και όχι τυχαιοποιημένες. Σε μια μεταανάλυση 13 μελετών που δημοσιεύτηκε το 2011 στην Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση και περιλάμβανε ασθενείς με εμφύτευση drug-eluting stents (DES) που υπεβλήθησαν ακολούθως σε NCS φάνηκε ότι το ποσοστό θρόμβωσης του stent (για τους 839 ασθενείς από 4 μελέτες για τους οποίους υπήρχαν σχετικά στοιχεία) ήταν μέγιστο στο 1ο εξάμηνο από την εμφύτευση του DES, δηλ. 2.3%, και σταδιακά έπεσε σε ποσοστό < 1% μετά το έτος. Στη συντριπτική πλειοψηφία (65.4%) των ασθενών στους οποίους θρομβώθηκε το stent, είχε γίνει πλήρης διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής περιεγχειρητικά [3].

Σε μια άλλη πρόσφατη αναδρομική μελέτη κοόρτης με 28.029 ασθενείς (41.989 επεμβάσεις) που υπεβλήθησαν σε NCS εντός 24 μηνών από την PCI, η επίπτωση των MACE, που ήταν ο συνδυασμός συνολικής θνητότητας, ΜΙ και επαναιμάτωσης, ήταν 4.7 % στις 30 ημέρες μετά την επέμβαση. Ο χρόνος μεταξύ PCI και NCS σαφώς σχετιζόταν με την εμφάνιση MACE το πρώτο 6μηνο, ενώ μετά τους 6 μήνες το ποσοστό των MACE φάνηκε να σταθεροποιείται σε χαμηλά επίπεδα. Οι παράγοντες που φάνηκε να σχετίζονται ισχυρότερα με την εμφάνιση MACE ήταν οι επείγουσες επεμβάσεις, οι οποίες σχεδόν 5πλασίαζαν το σχετικό κίνδυνο, το ιστορικό MI το προηγούμενο 6μηνο και ο υψηλός αναθεωρημένος δείκτης καρδιακού κινδύνου (>2), που αποτελεί μέτρο της γενικότερης κατάστασης του ασθενούς [4].

 

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

Ως προς τον αιμορραγικό κίνδυνο από τη συνέχιση των αντιαιμοπεταλιακών, φαίνεται από λίγες, ως επί το πλείστον αναδρομικές μελέτες, ότι είναι μεγαλύτερος όταν ο ασθενής λαμβάνει DAPT συγκριτικά με τη μονοθεραπεία. Στη σχετική μεταανάλυση, φάνηκε ότι ο μέσος αιμορραγικός κίνδυνος για τη μονοθεραπεία ήταν 4.1%, ενώ για τη DAPT 14.7% [5].

 

ΓΕΝΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Όσον αφορά στη αντιμετώπιση αυτής της ιδιαίτερης ομάδας ασθενών, εφαρμόζονται οι σχετικές Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τις NCS του 2014 [6]. Σύμφωνα με αυτές, συνιστάται:

  1. τα αντιαιμοπεταλιακά να συνεχίζονται για τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την εμφύτευση bare-metal stent (BMS) και για 3-12 μήνες μετά την εμφύτευση DES (ασπιρίνη, IC/P2Y12, IIaC), εκτός από τις περιπτώσεις που ο περιεγχειρητικός αιμορραγικός κίνδυνος είναι απαράδεκτα υψηλός,
  2. η NCS να αναβάλλεται τουλάχιστον για 5 ημέρες μετά τη διακοπή της clopidogrel ή του ticagrelor και 7 ημέρες μετά τη διακοπή της prasugrel, εφόσον ο ισχαιμικός κίνδυνος δεν είναι ιδιαίτερα υψηλός (IIa),
  3. οι μη επείγουσες NCS να αναβάλλονται (IIa):
    1. τουλάχιστον 4 εβδομάδες και ιδανικά 3 μήνες μετά την εμφύτευση BMS,
    2. τουλάχιστον 12 μήνες μετά την εμφύτευση DES (χρονικό διάστημα που θα μπορούσε να μειωθεί στους 6 μήνες σε DES νέας γενιάς),
    3. τουλάχιστον 2 εβδομάδες μετά τη διενέργεια απλής αγγειοπλαστικής με μπαλόνι,
    4. σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, συνιστάται η περιεπεμβατική συνέχιση της ασπιρίνης.

 

Η ΘΕΣΗ ΤΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΟ ΧΕΙΡΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Ωστόσο, υπάρχουν και οδηγίες άλλων Επιστημονικών Εταιρειών, όπως η Αμερικάνικη Θωρακοχειρουργική Εταιρεία και οι Ομάδες Εργασίας της Καρδιοχειρουργικής και της Θρόμβωσης της ESC που συνιστούν τη χρήση λειτουργικών δοκιμασιών των PLTs για να καθοριστεί ο ακριβής χρόνος που θα πρέπει να γίνει η επέμβαση και δίνουν στην προεγχειρητική χρήση αυτών των δοκιμασιών ένδειξη IΙa, χάρη στην υψηλή τους αρνητική προγνωστική αξία. Έτσι, ασθενείς με φυσιολογική λειτουργικότητα των PLTs σε αυτές τις δοκιμασίες έχουν μικρή πιθανότητα να αιμορραγήσουν στην επέμβαση λόγω διαταραχών των PLTs και έτσι θα μπορούσαν να οδηγηθούν συντομότερα στο χειρουργείο σε περίπτωση μιας σχετικά επείγουσας επέμβασης [7,8]. Παρόλα αυτά δεν είναι ακόμη ξεκάθαρο ούτε ποια δοκιμασία είναι η καλύτερη ούτε ποιο είναι το όριο πέραν του οποίου αυξάνεται ο αιμορραγικός κίνδυνος και έτσι χρειάζονται περισσότερες μελέτες στον τομέα αυτό. Στη μελέτη TARGET-CABG, ασθενείς που ελάμβαναν κλοπιδογρέλη και επρόκειτο να υποβληθούν σε CABG οδηγήθηκαν νωρίτερα από τις 5 ημέρες στο χειρουργείο με βάση την αντιδραστικότητα των PLTs, όπως αυτή προσδιορίστηκε με τη μέθοδο της Θρομβοελαστογραφίας και φάνηκε ότι το ποσοστά αιμορραγίας δεν διέφεραν σημαντικά σε αυτούς τους ασθενείς συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν λάβει καθόλου κλοπιδογρέλη. Έτσι, η μελέτη έδειξε ότι με βάση τη μετρούμενη λειτουργικότητα των PLTs, ο χρόνος αναμονής για το χ/γείο μπορεί να μειωθεί σημαντικά, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε σχετικά επείγουσες επεμβάσεις [9].

 

ΣΧΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ (BRIDGING)

Στην προσπάθεια να γεφυρωθεί το κενό από τη διακοπή της DAPT μέχρι την επέμβαση, ειδικά σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρόμβωσης του stent προτείνονται δυο στρατηγικές bridging. Η πρώτη είναι η χρήση iv αναστρέψιμων, μικρομοριακών αναστολέων της γλυκοπρωτεϊνης IIb/IIIa, δηλαδή της tirofiban ή της eptifibatide. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των διαφόρων μικρών εν γένει σχετικών μελετών είναι αντικρουόμενα και υπάρχουν ενδείξεις ότι μια τέτοια προσέγγιση μπορεί να σχετίζεται ακόμη και με υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας. Η 2η στρατηγική αφορά στη χορήγηση του cangrelor, ενός νέου αναστρέψιμου iv αναστολέα P2Y12, που έχει δείξει αποτελεσματική αναστολή της λειτουργικότητας των PLTs. Στη μελέτη BRIDGE, το cangrelor χορηγήθηκε iv σε μικρή δόση 0.75 μg/kg/min σε ασθενείς που ήταν σε αναμονή για CABG και είχαν διακόψει πρώιμα την κλοπιδογρέλη ή την πρασουγρέλη και φάνηκε ότι το επίπεδο αναστολής των PLTs διατηρήθηκε στα επιθυμητά χαμηλά επίπεδα (δήλ. < 240 P2Y12 PRUs) χωρίς να αυξήσει σημαντικά τις αιμορραγικές επιπλοκές [10]. Συγκριτικά με τους αναστολείς IIb/IIIa, φαίνεται ότι το cangrelor πλεονεκτεί κυρίως λόγω της ταχύτερης αποδρομής της δράσης του που είναι περίπου 1 ώρα, χάρη στον πολύ μικρό χρόνο ημίσειας ζωής του που είναι 3-6 min. Στις σχετικές οδηγίες των Ομάδων Εργασίας της Καρδιοχειρουργικής και της Θρόμβωσης της ESC για ασθενείς που υποβάλλονται σε CABG στο cangrelor δίνεται ένδειξη Ι για bridging, ενώ στους IIb/IIIa δίνεται ένδειξη IIb (Εικόνα) [11]. Παρ’ όλα αυτά, μέχρι να γίνει διαθέσιμο και το cangrelor στη χώρα μας, η χρήση των αναστολέων IIb/IIIa ως θεραπεία γεφύρωσης μπορεί να αποτελεί μια αποδεκτή λύση σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

 

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Αυτό που τελικά θα καθορίσει την αντιμετώπιση του ασθενούς με πρόσφατη αγγειοπλαστική και ανάγκη χειρουργείου είναι το πόσο επείγουσα είναι η επέμβαση καθώς και η σχέση θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου για τον εκάστοτε ασθενή [12]. Κατά συνέπεια, αν η επέμβαση είναι υπερεπείγουσα, πρακτικά δεν υπάρχει χρόνος ιδιαίτερων χειρισμών και ο ασθενής οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο. Αν η επέμβαση είναι προγραμματισμένη, τότε συνιστάται αναμονή μέχρι να ολοκληρωθεί το σχήμα της DAPT. Τέλος, αν η επέμβαση είναι σχετικά επείγουσα, τότε θα πρέπει να εξατομικεύσουμε την απόφασή μας με βάση το ισοζύγιο του θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου. Έτσι, οι ασθενείς υπό DAPT με υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο (πρόσφατη POBA ή PCI) που πρόκειται να υποβληθούν σε υπερεπείγουσα  χ/γική επέμβαση ή σε σχετικά επείγουσα επέμβαση με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (όπως βιοψίες, ενδοσκοπήσεις, επεμβάσεις στον πρόσθιο οφθαλμό, οδοντιατρικές επεμβάσεις) συνεχίζουν τη DAPT διεγχειρητικά. Οι ασθενείς υπό DAPT με υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο που πρόκειται να υποβληθούν σε σχετικά επείγουσα επέμβαση με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο θα πρέπει να διακόψουν τη DAPT και να ακολουθήσουν θεραπεία γεφύρωσης. Στις επεμβάσεις υψηλού αιμορραγικού κινδύνου συγκαταλέγονται κατά κύριο λόγο η διουρηθρική προστατεκτομή και αυτές στις οποίες υπάρχει πιθανότητα αιμορραγίας σε κλειστό ανατομικό χώρο, όπως οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις στο κρανίο και το σπονδυλικό σωλήνα, καθώς και οι επεμβάσεις στον οπίσθιο οφθαλμό. Τέλος, οι ασθενείς υπό DAPT με υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο που πρόκειται να υποβληθούν σε σχετικά επείγουσα επέμβαση με ενδιάμεσο αιμορραγικό κίνδυνο (σπλαγχνικές, καρδιοχειρουργικές, μείζονες ορθοπεδικές, ωτορινολαρυγγολογικές επεμβάσεις) θα πρέπει να διακόψουν τον αναστολέα P2Y12 και να συνεχίσουν την ασπιρίνη περιεπεμβατικά. Ειδικότερα, όσον αφορά στις ουρολογικές επεμβάσεις, αυτές θεωρούνται ενδιαμέσου αιμορραγικού κινδύνου. Ωστόσο, γενικότερα οι ουρολόγοι υιοθετούν την πρακτική της πλήρους διακοπής της DAPT πριν από επεμβάσεις κυστο-προστατεκτομής ή νεφρεκτομής, λόγω του ενδεχομένου σοβαρής περιεπαμβατικής αιμορραγίας. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς, η επανέναρξη του αντιαιμοπεταλιακού θα πρέπει να γίνει 12-24 ώρες μετά την επίτευξη επιτυχούς αιμόστασης, ιδανικά στο πρώτο 48ωρο με δόση φόρτισης [13].

 

 

Βιβλιογραφία

  1. Gandhi N, Abdel-Karim A, Banerjee S, et al. Frequency and risk of noncardiac surgery after drug-eluting stent implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77:972–976.
  2. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation 2005; 111:3481-3488.
  3. Alshawabkeh L, Banerjee S, Brilakis E. Systematic review of the frequency and outcomes of non-cardiac surgery after drug-eluting stent implantation. Hellenic J Cardiol 2011;52:141-148.
  4. Hawn M, Graham L, Richman J, et al. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA 2013;310(14):1462-1472.
  5. Singla S, Sachdeva R, Uretsky B. The risk of adverse cardiac and bleeding events following noncardiac surgery relative to antiplatelet therapy in patients with prior percutaneous coronary intervention. JACC 2012;60(20):2005–2016.
  6. Kristensen S, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–2431.
  7. Ferraris V, Saha S, Oestreich J, et al. 2012 Update to the Society of Thoracic Surgeons Guideline on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and noncardiac operations. Ann Thorac Surg 2012;94:1761–1768.
  8. Sousa-Uva M, Storey R, Huber K, et al. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J 2014;35(23):1510-1514.
  9. Mahla E, Suarez T, Bliden K, et al. Platelet function measurement–based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG (TARGET-CABG) Study. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:261-269.
  10. Angiolillo D, Firstenberg M, Price M, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery a randomized controlled trial. JAMA 2012; 307(3):265-274.
  11. Capodanno D, Angiolillo D. Management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease requiring cardiac and noncardiac surgery. Circulation 2013 ;128:2785-2798.
  12. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35:2541–2619.
  13. Oprea A, Popescu W. Perioperative management of antiplatelet therapy. Br J Anaesth 2013;111(S1):i3–i17.

 

Εικόνα

 

Χωρίς τίτλο

Προτεινόμενα πρωτόκολλα bridging για ασθενείς υπό DAPT, που πρόκειται να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική ή μη επέμβαση. A, Bridging με μικρομοριακούς αναστολείς γλυκοπρωτεϊνης IIb/IIIa. B, Bridging με cangrelor [11].