+30 210 77 77 188

Σακχαρώδης Διαβήτης και Προληπτική Καρδιολογία

Επιμέλεια:
Τσούγκος Ηλίας
Καρδιολόγος
Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Μέλος Δ.Σ. Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας

1. Ποιος είναι ο επιπολασμός του σακχαρώδους διαβήτη;

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι από τα σημαντικότερα υγειονομικά προβλήματα στις δυτικού τύπου κοινωνίες. Κατά το τελευταίο ήμισυ του προηγούμενου αιώνα παρατηρήθηκε δραματική αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας, της ινσουλινοαντίστασης και του έκδηλου διαβήτη, καθώς και όλων των σχετιζόμενων μεταβολικών διαταραχών που περιλαμβάνονται στο γενικό όρο «μεταβολικό σύνδρομο». Ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρείται παγκοσμίως ισχυρός και ανεξάρτητος παράγων κινδύνου για ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου.

2. Υπάρχει συσχέτιση σακχαρώδους διαβήτη και καρδιαγγειακών νοσημάτων;

Το ποσοστό των διαβητικών ασθενών που καταλήγουν από καρδιαγγειακά συμβάματα ξεπερνά το 70%. Οι διαβητικοί άντρες εμφανίζουν κατά 3 φορές μεγαλύτερη θνησιμότητα από καρδιαγγειακή νόσο έναντι των μη διαβητικών, ενώ το ποσοστό για τις γυναίκες είναι ακόμη μεγαλύτερο.

3. Πώς διαγιγνώσκεται ο σακχαρώδης διαβήτης;

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική κατάσταση, που ισοδυναμεί με ένα σύνολο πρώιμων καρδιαγγειακών επιπλοκών με κοινό παρανομαστή τη χρόνια υπεργλυκαιμία. Ειδικότερα, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 είναι μία χρόνια νόσος που συχνά παραμένει αδιάγνωστη για αρκετά χρόνια μέχρι την εμφάνιση των επιπλοκών της. Όλο και περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν τη θετική συσχέτιση του βαθμού της δυσγλυκαιμίας με τον αυξανόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Από την άλλη μεριά, πολλές πρόσφατες μελέτες και μετααναλύσεις έχουν αποτύχει να αποδείξουν βελτίωση του καρδιαγγειακού κινδύνου με εντατικοποίηση του γλυκαιμικού ελέγχου. Τελικά, λοιπόν, έχει σημασία ο γλυκαιμικός έλεγχος όσον αφορά τη μακροαγγειοπάθεια ή θα πρέπει να επικεντρωθούμε περισσότερο στην αντιμετώπιση των υπολοίπων παραγόντων κινδύνου;

4. Η καλή ρύθμιση του σακχάρου είναι αρκετή για να αποφευχθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος;

Φαίνεται ότι μόνο η εντατική ρύθμιση του σακχάρου των ασθενών με ινσουλίνη ή σουλφονυλουρία έχει μικρή θετική επίδραση στη μικροαγγειοπάθεια και καμία επίδραση στη μακροαγγειοπάθεια, εάν όμως παράλληλα γίνει και εντατική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, υπάρχει ευεργετική επίδραση στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.

5. Τι τιμές σακχάρου θα πρέπει να έχει ο διαβητικός ασθενής;

Στη μελέτη ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), που περιέλαβε 11,140 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και δημοσιεύθηκε το 2008, συγκρίθηκε η συμβατική θεραπεία του σακχaρώδους διαβήτη με γλικλαζίδη με στόχο τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) ιδιαίτερα χαμηλές (<6.5%). Μετά από 5ετή παρακολούθηση, η εντατική θεραπεία δεν έδειξε κανένα όφελος στη μακροαγγειοπάθεια και τη συνολική θνησιμότητα. Ανάλογα αποτελέσματα έδειξε η μελέτη VADT (Veteran Administration Diabetes Trial), στην οποία μελετήθηκαν 25000 ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη και φάνηκε το ουδέτερο αποτέλεσμα του εντατικοποιημένου γλυκαιμικού ελέγχου σε σχέση με το συμβατικό πάνω σε σαφώς καθορισμένα καταληκτικά σημεία σχετικά με την καρδιαγγειακή νόσο. Άλλη μία μελέτη παρέμβασης η ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), τα πρώτα αποτελέσματα της οποίας επίσης δημοσιεύθηκαν τέλος του 2008, προκάλεσε προβληματισμό δείχνοντας ότι σε ασθενείς υψηλού κινδύνου οι πολύ αυστηροί στόχοι, όσον αφορά τη HbA1c, μπορεί να αυξήσουν τη θνησιμότητα λόγω αυξημένης επίπτωσης σοβαρών υπογλυκαιμιών. Η μελέτη τερματίστηκε πρόωρα (3.5 έτη) λόγω της αυξημένης θνητότητας, ενώ δεν έδειξε βελτίωση της μακροαγγειοπάθειας με την υπερεντατικοποίηση της θεραπείας (<6.0%). 6. Πώς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται οι διαβητικοί ασθενείς;

Συμπερασματικά, το εύλογο ερώτημα που τίθεται, είναι το κατά πόσο έχει νόημα η εντατική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας και των συνοδών διαταραχών του σακχαρώδη διαβήτη. Όσον αφορά τη HbA1c, ως ένα ικανό δείκτη γλυκαιμικού ελέγχου, διατηρείται το ευνοϊκό όριο του <7% ή και αυτό τίθεται υπό αμφισβήτηση; Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη έδειξε ότι η σχέση επιβίωσης-HbA1c ακολουθεί το σχήμα U, με ευνοϊκότερες τιμές γύρω στο 7.5%, ειδικά όταν πρόκειται για ασθενείς με καρδιαγγειακή επιβάρυνση. Η χαμηλή επιβίωση στην ομάδα της χαμηλής HbA1c είναι ιδιαίτερα έκδηλη, όταν η θεραπεία περιλαμβάνει σουλφονυλουρίες και ινσουλίνη. Σε ανάλογο συμπέρασμα κατέληξε και άλλη μία πρόσφατη μελέτη σε διαβητικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία προσδιόρισε τα ευνοϊκότερα όρια της HbA1c μεταξύ 7.1 και 7.8% όσον αφορά την επιβίωση. Φαίνεται συνεπώς, ότι η υπερεντατικοποίηση της αγωγής, που αντανακλά σε ιδιαίτερα χαμηλές τιμές γλυκοζυλιωμένης Α1c, δεν ευνοεί άτομα με προχωρημένη χρονικά νόσο και εγκατεστημένες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Η χρήση ινσουλίνης και ισχυρών εκκριταγωγών παραγόντων σε αυτά τα στάδια μπορεί να σχετίζεται με αύξηση των σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Οι καινούργιες κατηγορίες ινσουλινοεκκριταγωγών, που βασίζονται στο σύστημα των ινκρετινών και παρουσιάζουν πιο ήπιο προφίλ με λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια, ίσως αποτελούν μια δελεαστική επιλογή για αυτή την κατηγορία ασθενών. Συμπερασματικά:

Με βάση τα παραπάνω, είναι σαφές ότι η θεραπευτική στρατηγική και στους δύο τύπους διαβήτη πρέπει να περιλαμβάνει αντιμετώπιση όλων των μεταβολικών και αιμοδυναμικών διαταραχών που χαρακτηρίζουν τη νόσο. Οι θεραπευτικοί στόχοι για τα διαβητικά άτομα περιλαμβάνουν: αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο με HbA1c <7%, γλυκόζη νηστείας <110 mg/dl, και μεταγευματική (στις 2 ώρες) <140 mg/dl, αρτηριακή πίεση < 130/80 mmHg, ολική χοληστερόλη <175 mg/dl και LDL χοληστερόλη < 100 mg/dl ή και < 70 mg/dl σε άτομα με συνυπάρχον καρδιαγγειακό νόσημα. Η αρχική προσέγγιση πρέπει πάντα να περιλαμβάνει οδηγίες για δίαιτα-απώλεια βάρους και άσκηση. Η διακοπή του καπνίσματος είναι απαραίτητη. Όσον αφορά τη φαρμακευτική παρέμβαση και λαμβάνοντας υπόψη την προοδευτική φύση της νόσου και την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα της πρόωρης εντατικής θεραπείας, οι τρέχουσες στρατηγικές θεραπείας σήμερα επαναξιολογούνται. Συνολικά, το είδος της θεραπείας και η συνολική πολυπαραγοντική αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς θα πρέπει να εξατομικεύεται και να εκτιμώνται τα οφέλη σε σχέση με τις παρενέργειες αυτής. Πιθανότατα, η εντατικοποιημένη αντιμετώπιση έχει νόημα μόνο στα αρχικά στάδια της νόσου και σε νέους ηλικιακά ασθενείς, με ευνοϊκότερες τις θεραπείες, που στοχεύουν στην ινσουλινοαντοχή και έτσι αλλάζουν τη φυσική πορεία της νόσου χωρίς το κόστος της υπερινσουλιναιμίας. Συνεπώς καθίσταται σαφές, ότι είναι επιτακτική η ανάγκη για ανίχνευση των ατόμων με πρώιμο στάδιο διαβήτη ή ακόμη και προδιαβήτη, καθώς είναι αυτοί, που κυρίως θα ωφεληθούν από την παρέμβαση, όσον αφορά την πρόληψη των επιπλοκών.