+30 210 77 77 188

Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

Τίτλος: Σύγκλειση ωτίου αριστερού κόλπου

 

Συγγραφείς: Σκεύος Σιδερής1, Αλέξανδρος Κασιακόγιας1, Κωνσταντίνος Τούτουζας2, Δημήτριος Τούσουλης2, Ιωάννης Καλλικάζαρος1

 

  • Καρδιολογικό Τμήμα, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα
  • Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα

 

 

 

Κύριος Συγγραφέας:

Σκεύος Σιδερής

Καρδιολογικό Τμήμα

Ιπποκράτειο Νοσοκομείο

Λεωφόρος Βασιλίσσης Σοφίας 114

115 28 Αθήνα, Ελλάδα

Tel: +306974730110

Fax: +302132088683

e-mail: skevos1@otenet.gr

  

Μηνύματα

  • Το ωτίο του αριστερού κόλπου αποτελεί την κύρια περιοχή ανάπτυξης θρόμβων, οπότε και η σύγκλειση του περιορίζει σημαντικά τον κίνδυνο για θρομβοεμβολικά επεισόδια σε ασθενείς με μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή.
  • Κύριοι υποψήφιοι είναι οι ασθενείς με υψηλό θρομβωτικό και αιμορραγικό κίνδυνο ή με αντένδειξη στα από του στόματος αντιπηκτικά

 

Η κολπική μαρμαρυγή εμφανίζει επιπολασμό 1-2% στο γενικό πληθυσμό ενώ ο σχετιζόμενος κίνδυνος για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο υπολογίζεται στο 5% ανά έτος [1,2]. Μάλιστα η πρόγνωση των εγκεφαλικών επεισοδίων που αποδίδονται στην κολπική μαρμαρυγή είναι η χειρότερη, οπότε και η πρόληψη τους αποτελεί μείζονα θεραπευτικό στόχο [3]. Η θεραπεία με βαρφαρίνη η και με νεώτερα αντιπηκτικά περιορίζει τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο κατά περισσότερο από 60%. Πρόσφατα, ως εναλλακτική, πρόσθετη και επεμβατική προσέγγιση στη μείωση του κινδύνου αυτού σε επιλεγμένους ασθενείς έχει λάβει ένδειξη η σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου, το οποίο αποτελεί ένα σωληνώδη τυφλό σάκκο ποικίλης μορφολογίας, υπόλειμμα του εμβρυικού αριστερού κόλπου. Υπολογίζεται ότι 90% των θρόμβων αναπτύσσονται εντός αυτού [4], συνεπώς σύγκλειση αυτού θεωρείται ότι περιορίζει δραματικά την ανάπτυξη εμβόλων και εξαλείφει την ανάγκη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής.

Ειδικότερα, υποψήφιοι είναι οι ασθενείς με μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή και ανάγκη από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής (CHA2DS2-VAScscore>1) αλλά με δυσανεξία στα από του στόματος αντιπηκτικά ή με ταυτόχρονα υψηλό θρομβοεμβολικό και αιμορραγικό κίνδυνο ή με θρομβοεμβολικό επεισόδιο παρά την εφαρμογή αντιπηκτική αγωγής ή ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε διαδερμική κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής ή τοποθέτηση συσκευής MitraClip [5-7]. Να σημειωθεί ότι δεν υπάχουν δεδομένα τα οποία να συγκρίνουν τα νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα  με τη σύγκλειση του ΩΑΚ. Στην κλινική πράξη, σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου οι χαμηλές δόσεις νταμπιγκατράνης ή ριβαροξαμπάνης συνοδεύονται από λιγότερες αιμορραγίες και παρόμοια αποτελεσματικότητα σε σχέση με τη βαρφαρίνη [8], οπότε και πρέπει να συστήνονται πριν την αναφορά της σύγκλεισης του ΩΑΚ.

Η πρώτη συσκευή η οποία δοκιμάσθηκε ήταν η συσκευή PLAATO, με καλά αποτελέσματα όσον αφορά τον ετήσιο κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων και των περιεπεμβατικών επιπλοκών [9]. Εντούτοις, διακόπηκε η χρήση της λόγω της ιδιαίτερα απαιτητικής διαδικασίας εμφύτευσης και των δυνητικά σοβαρών επιπλοκών. Εκ των συσκευών που αναπτύσσονται, εκείνη με τα περισσότερα συμπαγή κλινικά δεδομένα και την επίσημη ένδειξη στην Ευρώπη είναι η συσκευή Watchman της BostonScientific (Εικόνα 1). H τυχαιοποιημένη μελέτη PROTECTAF έδειξε παρόμοια έως και μεγαλύτερη μείωση του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου (σύνθετο εγκεφαλικού, καρδιαγγειακού θανάτου και συστηματικής εμβολής) στην ομάδα της εμφύτευσης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (ασθενείς υπό βαρφαρίνη) [10,11]. Πρόσφατη μετα-ανάλυση των μελετών PROTECT AF και PREVAIL έδειξε πως η σύγκλειση του ΩΑΚ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγκεφαλικό η αιμορραγία συνοδεύεται από λιγότερα αιμορραγικά αλλά ελαφρώς περισσότερα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια [12].

H εξειδικευμένη ομάδα η οποία θα εκτελεί τη συγκεκριμένη επέμβαση οφείλει να περιλαμβάνει επεμβατικό καρδιολόγο, επεμβατικό ηλεκτροφυσιολόγο και έμπειρο υπερηχοκαρδιογραφιστή σε διοισοφάγειες και τρισδιάστατες μελέτες, ενώ η εκπαίδευση απαιτεί 5-10 περιστατικά [7]. Εξειδικευμένες γνώσεις της ανατομίας του αριστερού κόλπου και δεξιότητες όπως η παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος και η περικαρδιοπαρακέντηση είναι απαραίτητες.

Όσον αφορά τη διαχείρηση του ασθενούς, ο αρχικός έλεγχος περιλαμβάνει ιστορικό και κλινική εξέταση, εκτίμηση του θρομβοεμβολικού και αιμορραγικού κινδύνου και βασικό εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο [13]. Προ της επέμβασης διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή και γίνεται κάλυψη με ηπαρίνη. Η προετοιμασία την ημέρα της επέμβασης περιλαμβάνει τοποθέτηση αρτηριακών και φλεβικών γραμμών, καταστολή και αναισθησία και εισαγωγή ηχομετατροπέα για διενέργεια διοισοφαγείου υπερηχογραφήματος. Η επέμβαση πραγματοποιείται βάσει των τυποποιημένων οδηγιών με υπερηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση. Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει για παρακολούθηση 1-2 24ωρα και επανεκτιμάται 1.5 μήνα μετά με νέο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα για να επιβεβαιωθεί η σωστή θέση της συσκευής αλλά και πιθανή ανάπτυξη θρόμβου. Το πρωτόκολλο αντιπηκτικών της μελέτης PROTECT AF χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη (βαρφαρίνη για 6 εβδομάδες, διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 6 μήνες και έπειτα ασπιρίνη εφ’όρου ζωής) [10]. Σε ασθενείς με κίνδυνο αιμορραγικής επιπλοκής προτιμάται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για μέχρι 6 μήνες, οπότε και συστήνεται νέα επανεκτίμηση με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα.

 

Βιβλιογραφία

 

  1. Lloyd-Jones D,Wang T, Leip E, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110:1042-1046.
  2. Heeringa J, van der Kuip D, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27:949-953.
  3. Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996; 27:1760-1764.
  4. Blackshear J, Odell J. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 61:755-759.
  5. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al, for the ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation—developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14:1385-1413.
  6. Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. EuroIntervention 2015; 10(9):1109-1125.
  7. Alli O, Asirvatham S, Holmes DR Jr. Strategies to incorporate left atrial appendage occlusion into clinical practice. J Am Coll Cardiol 2015; 65(21):2337-2344.
  8. Eikelboom J, Wallentin L, Connolly S, et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of longterm anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123:2363-2372.
  9. Ostermayer S, Reisman M, Kramer P, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol 2005; 46:9-14.
  10. Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013; 127(6):720-729.
  11. Reddy VY, Sievert H, Halperin J, et al; PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312(19):1988-1998.
  12. Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Valderrabano M, Reddy VY. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015; 65(24):2614-2623.
  13. Toutouzas K, Trantalis G, Sideris S, Benetos G, Michelongona A, Aggeli C, Stefanadis C, Tousoulis D. Left Atrial Appendage Closure. Initial Single Center Experience with the Watchman Device. Hellenic J Cardiol 2015; 56(6):510-512.

 

Εικόνα 1. Η συσκευή Watchman

 

 

watchman-image