+30 210 77 77 188

Εξοπλισμός για αγγειοπλαστική χρόνιων ολικών αποφράξεων

 

Γεώργιος Χριστακόπουλος

Γεώργιος Χριστόπουλος

Εμμανουήλ Μπριλάκης

Director, Cardiac Catheterization Laboratories

VA North Texas Healthcare System,

Associate Professor of Medicine, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas VA Medical Center (111A), 4500 South Lancaster Road, Dallas, TX 75216 USA.

Cell: 214-284-2667
office: 214-857-1547

emmanouil.brilakis@va.gov
esbrilakis@yahoo.com
emmanouil.brilakis@utsouthwestern.edu
esbrilakis@gmail.com.

Περίληψη

 Ο εξοπλισμός  που απαιτείται για αγγειοπλαστική χρόνιων ολικών αποφράξεων (Chronic Total Occlusions-CTOs) των στεφανιαίων αρτηριών, μπορεί να ταξινομηθεί στις εξής 12 κατηγορίες: θηκάρια (sheaths), οδηγοί καθετήρες (guide catheters), μικροκαθετήρες (microcatheters), οδηγά σύρματα (guidewires), εξοπλισμός διαχωρισμού/επανεισόδου (dissection/re-entry), προεκτάσεις του οδηγού καθετήρα (guide catheter extensions), βρόγχοι (snares), εξοπλισμός για βλάβες μη διαβάσιμες (“balloon uncrossable”) ή μη διατασσόμενες (“balloon undilatable”) με μπαλόνι, ενδαγγειακή απεικόνιση, εξοπλισμός που θα παρέχει τη δυνατότητα αποτελεσματικής και γρήγορης αντιμετώπισης τυχόν επιπλοκών, εξοπλισμός για ελαχιστοποίηση της έκθεσης σε ακτινοβολία του χειριστή, και stents.

Η χρήση ενός «over-the-wire»  συστήματος είναι σημαντική για την αγγειοπλαστική των χρόνιων αποφράξεων των στεφανιαίων αγγείων, σε συνδυασμό με προσεκτικά επιλεγμένα οδηγά σύρματα βασισμένα στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της απόφραξης. Η τεχνική του ορθόδρομου διαχωρισμού/ επανεισόδου εκτελείται κυρίως με τη χρήση του καθετήρα CrossBoss και του συστήματος “Stingray”. H υποστήριξη του οδηγού καθετήρα μπορεί να βελτιωθεί σημαντικά με τη χρήση ειδικών προεκτάσεων και με τεχνικές αγκύρωσης του οδηγόύ σύρματος. Βρόγχοι μπορεί να χρειαστούν για την εξωτερίκευση του ανάδρομου σύρματος. Γνώση του αλγόριθμου προσέγγισης χρονίων ολικών αποφράξεων και εξοικείωση με τον εξοπλισμό που απαιτείται για την αντιμετώπιση «μη διαβάσιμων» και «μη διατασσόμενων» αλλοιώσεων με μπαλονάκι είναι ιδιαίτερης σημασίας, όπως είναι και η γνώση για χρήση ενδαγγειακού υπερηχογραφήματος. Επικαλυμμένα stents και σπειράματα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμα σε περίπτωση διάτρησης του αγγείου. Η χρήση ασπίδων προστασίας μπορεί να μειώσει την έκθεση του χειριστή σε ακτινοβολία. Η χρήση δεύτερης γενεάς stents σταδιακής αποδέσμευσης φαρμάκων (drug-eluting stents) συνιστάται για τη μείωση του κινδύνου επαναστένωσης και θρόμβωσης.

Λέξεις-κλειδιά:

  1. εξοπλισμός
  2. οδηγός-σύρμα
  3. μικροκαθετήρας
  4. μπαλονάκι
  5. επιπλοκές
  6. θηκάρια
  7. οδηγοί καθετήρες
  8. παγίδες/βρόγχοι
  9. Laser
  10. περιστροφική αθηρεκτομή
  11. προεκτάσεις του οδηγού καθετήρα
  12. επικαλυμμένα stents
  13. σπειράματα
  14. ακτινοβολία
  15. ενδοπροθέσεις(stents)

Διαθεσιμότητα του απαραίτητου εξοπλισμού για αγγειοπλαστική χρόνιων ολικών αποφράξεων είναι ζωτικής σημασίας για την επίτευξη υψηλού ποσοστού επιτυχίας και μείωση του κινδύνου επιπλοκών, εφόσον ο χειριστής είναι εξοικειωμένος με σωστή και ασφαλή χρήση. Ο εξοπλισμός για την διαδερμική αντιμετώπιση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO PCI) απεικονίζεται στον Πίνακα 1, ταξινομημένος στις εξής κατηγορίες: «αναγκαίος εξοπλισμός» και «επιθυμητός εξοπλισμός». (1-4)

1. Θηκάρια

Η χρήση θηκαριών 45 εκατοστών και στις δύο μηριαίες αρτηρίες προτιμάται από τους περισσότερους επεμβατικούς καρδιολόγους για την αγγειοπλαστική χρόνιων ολικών αποφράξεων, καθώς παρέχουν άριστη υποστήριξη του οδηγού καθετήρα μέσω ευθυγράμμισης των ελικοειδών λαγόνιων αρτηριών. Ωστόσο, μερικοί καρδιολόγοι επιλέγουν την κερκιδική αρτηρία χρησιμοποιώντας είτε 6 Fr (ή σπάνια 7 Fr) θηκάρια, είτε ένα οδηγό καθετήρα χωρίς θηκάρι (π.χ. οδηγοί καθετήρες Eaucath, Asahi Intecc, που είναι διαθέσιμοι σε διάμετρο 6.5, 7.5, και 8.5 Fr). Εναλλακτικά, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι συνηθισμένοι 8 Fr οδηγοί καθετήρες σε συνδιασμό με ένα διαστολέα μήκους 110 εκατοστών (π.χ. διαστολείς θηκαριών 6F Cook Shuttle).

2. Οδηγοί καθετήρες

Διπλοί 8 Fr οδηγοί καθετήρες χρησιμοποιούνται πιο συχνά για την αγγειοπλαστική χρόνιων ολικών αποφράξεων, αν και ορισμένοι επεμβατικοί καρδιολόγοι προτιμούν την μηριαία πρόσβαση για τον ορθόδρομο και την κερκιδική για τον ανάδρομο οδηγό καθετήρα. Η χρήση οδηγών μήκους 90 εκατοστών είναι χρήσιμη εάν ακολουθείται η ανάδρομη προσέγγιση, δεδομένου ότι διευκολύνει την εξωτερίκευση του οδηγού σύρματος. Χρήση υποστηρικτικών σχημάτων για τους οδηγούς είναι ιδιαίτερης σημασίας για την επίτευξη υψηλού ποσοστού επιτυχίας: συνήθως ΧΒ και EBU οδηγοί επιλέγονται για την αριστερή στεφανιαία αρτηρία και AL για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Πλευρικές οπές μπορεί να χρησιμοποιηθούν στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, αλλά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε μη προστατευμένο στέλεχος, έτσι ώστε τυχόν μείωση της αιμάτωσης να μπορεί να αναγνωρίζεται άμεσα.

Η χρήση ενός συνδετήρα μορφής Υ με αιμοστατική βαλβίδα (όπως Co-Pilot, Abbott Vascular ή Guardian, Vascular Solutions), βοηθάει την ελαχιστοποίηση της απώλειας αίματος, ενώ συγχρόνως είναι εύκολοι στη χρήση.

3. Μικροκαθετήρες

Ορθόδρομη διάσχιση χρονίων ολικών αποφράξεων πρέπει πάντοτε να επιχειρείται με «over-the-wire» συστήματα, τα οποία αυξάνουν την υποστήριξη του σύρματος, επιτρέπουν αλλαγή του σχήματος της άκρης του σύρματος και διευκολύνουν εναλλαγές οδηγών συρμάτων. Μικροκαθετήρες ή «over-the-wire» μπαλονάκια μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αν και οι μικροκαθετήρες προτιμούνται επειδή έχουν το δείκτη στο άκρο (σε αντιδιαστολή με το μπαλονάκι που έχει το δείκτη στη μεσότητά του) και είναι πιο ανθεκτικοί στο λύγισμα. Οι 3 πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι μικροκαθετήρες είναι: Corsair (Asahi Intecc), Finecross (Terumo), και Venture (Vascular Solutions). Δύο νέοι μικροκαθετήρες που μπορούν να διευκολύνουν την ορθόδρομη διάνοιξη είναι οι Multicross (Roxwood Medical) και Prodigy (Radius Medical).

3.1 Corsair

Ο μικροκαθετήρας Corsair (Asahi Intecc) (5) έχει έναν άξονα κατασκευασμένο από 8 λεπτά καλώδια που περιβάλλονται από δύο μεγαλύτερα καλώδια, διευκολύνοντας τη μετάδοση της ροπής (“shinka shaft” – Εικόνα 1Α). Ο εσωτερικός αυλός του είναι επικαλυμμένος με ένα πολυμερές που επιτρέπει την έγχυση σκιαγραφικού και διευκολύνει την προώθηση του σύρματος. Επιπλέον, τα άπω 60 εκατοστά του καθετήρα είναι επικαλυμμένα με ένα υδρόφιλο πολυμερές που βελτιώνει τη διεισδυτικότητά του. Η άκρη του καθετήρα είναι κωνική και μαλακής σύστασης, περιέχει σκόνη βολφραμίου ώστε να είναι ορατή με ακτινοσκόπηση και έχει ως δείκτη ένα σπείραμα από πλατίνα σε απόσταση 5 χιλιοστών από την άκρη. Ο καθετήρας Corsair μπορεί να στραφεί σε οποιαδήποτε κατεύθυνση, ωστόσο, είναι σχεδιασμένος να έχει περισσότερη δύναμη όταν περιστρέφεται αριστερόστροφα. Ο καθετήρας δεν πρέπει να υπερ-περιστρέφεται (> 10 διαδοχικές στροφές χωρίς απελευθέρωση) για να αποφευχθεί τυχόν παραμόρφωση, παγίδευση ή διαχωρισμός του άκρου από το σώμα του καθετήρα. Ο Corsair μπορεί να χρειαστεί να αντικατασταθει εάν αρχίζει να παρουσιάζει αντίσταση στην προώθηση του σύρματος, συνήθως μετά από παρατεταμένη χρήση («κόπωση» του Corsair).

image001

Εικόνα 1Α: μικροκαθετήρας Corsair. Αναπαραγωγή με την άδεια της Asahi Intecc.

3.2 Finecross

Ο μικροκαθετήρας Finecross (Terumo) έχει το χαμηλότερο προφίλ διέλευσης (1,8 Fr στο άπω άκρο), σιρίτια από ανοξείδωτο ατσάλι που ενισχύουν τη μετάδοση ροπής και ένα δείκτη που βρίσκεται σε απόσταση 0,7 χιλιοστά από το άκρο του (Σχήμα 1Β). Είναι ιδιαίτερα χρήσιμος για την προσπέλαση ελικοειδών παράπλευρων επικαρδιακών αγγείων, και για πολλούς επεμβατικούς καρδιολόγους είναι ο προτιμητέος μικροκαθετήρας για την ορθόδρομη προσέγγιση.

image002

Εικόνα 1Β: μικροκαθετήρας Finecross. Αναπαραγωγή με την άδεια της Terumo

3.3 Venture

Ο καθετήρας Venture (Vascular Solutions, σχήμα 1C) έχει ένα ακτινοσκιερό, ελικοειδές, άπω άκρο μήκους 8 χιλιοστών με ακτίνα περιστροφής 2,5 χιλιοστών (6-11). Με δεξιόστροφη περιστροφή μέσω ενός χειροτροχού στην εξωτερική λαβή, η άκρη μπορεί να αποκλίνει έως 90 βαθμούς. Η περιστροφή ολόκληρου του καθετήρα, επιτρέπει την αλλαγή κατεύθυνσης σε όλα τα επίπεδα. Ο καθετήρας Venture έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα χρήσιμος σε περιπτώσεις αποφράξεων μετά από μια μεγάλη ελίκωση, για παράδειγμα στομιακές αποφράξεις της περισπωμένης αρτηρίας (12), και είναι συμβατός με 6 Fr οδηγούς καθετήρες και 0.014’ οδηγά σύρματα. Ωστόσο, λόγω μεγάλης διαμέτρου δεν μπορεί να αφαιρεθεί χρησιμοποιώντας την «τεχνική παγίδευσης με μπαλόνι», παρά μόνο όταν χρησιμοποιούνται οδηγοί καθετήρες 8 Fr. (11)

image003

 

 

 

 

Εικόνα 1C: καθετήρας Venture. Αναπαραγωγή με την άδεια της Vascular Solutions

3.4 Multicross

Ο καθετήρας MultiCross (Εικόνα 1D) είναι ένα καθετήρας με τρεις αυλούς, με υποστήριξη από ένα ικρίωμα νιτινόλης που διευκολύνει την πρόσβαση του οδηγού σύρματος (διαμέτρου 0.014 ίντσας) σε διάφορα επίπεδα. Τα ικριώματα προσηλώνουν και κεντράρουν τον καθετήρα ώστε να παρέχουν στο χειριστή 3 ξεχωριστές επιλογές αυλού. Η κλινική εμπειρία με αυτόν τον καθετήρα είναι περιορισμένη.
image004

Εικόνα 1D: καθετήρας MultiCross. Αναπαραγωγή με την άδεια της Roxwood Medical

3.5 Prodigy

O καθετήρας Prodigy (Σχήμα 1Ε) διαθέτει ένα ελαστομερές μπαλόνι ενσωματωμένο στο άπω άκρο, που μπορεί να διαταθεί μέχρις ότου φτάσει μία διάμετρο 6 χιλιοστών (13). Ο διατασσόμενος αυλός έχει μία βαλβίδα εκτόνωσης της πίεσης (η οποία δεν ξεπερνά το 1 mmHg), «αγκυροβολώντας» τον καθετήρα και ελαχιστοποιώντας παράλληλα τον κίνδυνο πρόκλησης βλάβης στο εγγύς τμήμα του αγγείου. Η κλινική εμπειρία με αυτόν τον καθετήρα είναι επίσης περιορισμένη.

image005

Εικόνα 1Ε: καθετήρας Prodigy. Αναπαραγωγή με την άδεια της Radius Medical

4. Σύρματα

Διάφορα οδηγά σύρματα είναι σήμερα διαθέσιμα για αγγειοπλαστική χρόνιων ολικών αποφράξεων (Πίνακας 2), ωστόσο τα ακόλουθα σύρματα χρησιμοποιούνται συνηθέστερα επί του παρόντος:

  1. Fielder XT (Asahi Intecc, Σχήμα 2Α): το οποίο είναι ένα μαλακό, με πολυμερές περίβλημα, κωνικού σχήματος σύρμα που χρησιμοποιείται συχνά ως αρχικό σύρμα για διάσχιση της ολικής απόφραξης.
    image006

Εικόνα 2Α: οδηγό σύρμα Fielder XT. Αναπαραγωγή με την άδεια της Asahi Intecc.

  1. Gaia 1st, 2nd, and 3rd: σύρματα «double core, double coil» (διπλού κεντρικού σύρματος με δύο ελικοειδή υποσύρματα), που έχουν άκρη κωνικού σχήματος και εξαιρετική ικανότητα κατεύθυνσης μέσα στην απόφραξη. Τα σύρματα Gaia είναι πολύ αποτελεσματικά και για την ορθόδρομη και την ανάδρομη τεχνική, αλλά εμπειρία με τη χρήση τους έχει αποκτηθεί κυρίως στην Ιαπωνία.
  2. Confianza Pro 12 (Asahi Intecc, Εικόνα 2C): άκαμπτο, με άκρη κωνικού σχήματος, διεισδυτικό σύρμα, για την προς τα εμπρός διέλευση σε περιπτώσεις με σαφώς καθορισμένη ανατομία.image007

Εικόνα 2C: Οδηγό σύρμα Confianza Pro 12. Αναπαραγωγή με την άδεια της Asahi Intecc.

  1. Miracle 12 σύρμα (Asahi Intecc, Σχήμα 2Β): άκαμπτο, με μη-κωνικό άκρο σύρμα που χρησιμοποιείται συχνά για τη διευκόλυνση της διάσχισης εξοπλισμού αφότου το οδηγό σύρμα διασχίσει την απόφραξη.
image008

Εικόνα 2Β : Οδηγό σύρμα Miracle 12. Αναπαραγωγή με την άδεια της Asahi Intecc.

  1. Pilot 200 (Abbott Vascular, Εικόνα 2D): με πολυμερές περίβλημα και μετρίως σκληρό σύρμα, χρησιμοποιείται κυρίως για ελικοειδή αγγεία ή όταν η πορεία της βλάβης-στόχου και του αγγείου είναι ασαφής. Το Pilot σύρμα είναι επίσης ιδιαίτερα χρήσιμο για τις τεχνικές διαχωρισμού/επανεισόδου.image0091

Εικόνα 2D: Οδηγό σύρμα Pilot 200. Ευγενική προσφορά της Abbott Vascular. © 2014 Abbott. All Rights Reserved.

  1. Sion (Asahi Intecc, Εικόνα 2E): υδρόφιλο, πολύ μαλακό, οδηγό σύρμα με εξαιρετική ικανότητα διατήρησης του σχήματος του, που χρησιμοποιείται για την διάσχιση παράπλευρων αγγείων στην ανάδρομη τεχνική.
    image010

Εικόνα 2Ε: Οδηγό σύρμα Sion. Αναπαραγωγή με την άδεια της Asahi Intecc.

  1. Fielder FC (Asahi Intecc, Εικόνα 2Α): μαλακό σύρμα με πολυμερές μανδύα κυρίως για ανάδρομη τεχνική.
  1. Viper (μήκους 335 εκατοστών, CSI) ή R350 (μήκους 350 εκατοστών, Vascular Solutions) σύρματα: για εξωτερικοποίηση μετά από ανάδρομη διάσχιση της απόφραξης.

Μικρού μήκους οδηγά σύρματα (μήκους 180-190 εκατοστών) χρησιμοποιούνται στις περισσότερες περιπτώσεις και εναλλάσσονται με τη χρήση της τεχνικής παγίδευσης, ωστόσο, εάν χρησιμοποιούνται οδηγοί καθετήρες 6 Fr, μακριά σύρματα (μήκους 260-300 εκατοστών) προτιμώνται, καθώς η παγίδευση δεν είναι πάντοτε εφικτή. Εναλλακτικά, προεκτάσεις του οδηγού σύρματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν.

5. Εξοπλισμός διαχωρισμού/επανεισόδου

Ο καθετήρας CrossBoss, και το σύστημα Stingray (μπαλόνι και οδηγό σύρμα) (Boston Scientific, εικόνα 3) είναι σχεδιασμένα για την προσπέλαση των χρόνιων ολικών αποφράξεων με την τεχνική διαχωρισμού και επανεισόδου. Ο καθετήρας CrossBoss (Σχήμα 3Α) είναι ένας μεταλλικός «over-the-wire» καθετήρας με ένα αμβλύ, στρογγυλό, υδρόφιλο επικαλυμμένο άπω άκρο διαμέτρου 1 χιλιοστού. Προωθείται με γρήγορη περιστροφή (τεχνική “fast spin”). Περίπου στο ένα τρίτο των αποφράξεων ο καθετήρας CrossBoss διασχίζει τη βλάβη και εισέρχεται στον άπω αληθή αυλό, (14), αλλά αν εισέρθει στον υπενδοθηλιακό χώρο, τότε ο καθετήρας Stingray (Εικόνα 3Β) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επανείσοδο (12,15,16). Ο καθετήρας CrossBoss είναι επίσης ο προτιμώμενος καθετήρας για χρόνιες ολικές αποφράξεις λόγω επαναστένωσης των στεντ.

Όταν φουσκώνει το μπαλονάκι Stingray έχει πλάτος 2,5 χιλιοστά, μήκος 10 χιλιοστά, και αποκτά επίπεδο σχήμα με δύο πλευρικές θύρες εξόδου. Το μπαλονάκι φουσκώνει σε χαμηλή πίεση (4 atm) με αποτέλεσμα τον αυτοπροσανατολισμό του προς τον αυλό του αγγείου. (17) Το Stingray οδηγό σύρμα είναι άκαμπτο με ακτινοσκιερό τμήμα μήκους 20 εκατοστών και κωνικό άκρο (0.009 ίντσας)  με περιφερική προεξοχή μήκους 0.0035 ιντσών. Το σύρμα Stingray κατευθύνεται προς μία από τις δύο πλευρικές θύρες του μπαλονιού Stingray υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση για την επανείσοδο στoν άπω αληθή αυλό. (12,15,16)
image011

Εικόνα 3Α: καθετήρας CrossBoss. Η εικόνα παρέχεται δωρεάν από την Boston Scientific. © 2014 Boston Scientific Corporation ή των θυγατρικών της. Όλα τα δικαιώματα διατηρούνται.

image012

Εικόνα 3Β: καθετήρας Stingray. Η εικόνα παρέχεται δωρεάν από την Boston Scientific. © 2014 Boston Scientific Corporation ή των θυγατρικών της. Όλα τα δικαιώματα διατηρούνται.

6. Προεκτάσεις του οδηγού καθετήρα

Δύο προεκτάσεις του οδηγού καθετήρα είναι διαθέσιμες σήμερα στην Βόρεια Αμερική: ο καθετήρας Guideliner V3 (Vascular Solutions, εικόνα 4Α) και ο καθετήρας Guidezilla (Boston Scientific, εικόνα 4Β). Ο καθετήρας Guideliner V3 κατασκευάζεται σε 4 μεγέθη (5,5 Fr, 6 π, 7 Fr, και 8 Fr) που χωρόυν μέσα από ένα 6 Fr, ≥6 Fr, ≥7 Fr, και 8 Fr οδηγό καθετήρα, αντίστοιχα, ενώ ο καθετήρας Guidezilla κατασκευάζεται μόνο σε μέγεθος 6 Fr. Η χρήση προέκτασης του οδηγού καθετήρα μειώνει την αποτελεσματική εσωτερική διάμετρο του οδηγού καθετήρα κατά περίπου 1 Fr. Η προώθηση του εξοπλισμού μέσω προεκτάσεων του οδηγού καθετήρα μπορεί να προκαλέσει παραμόρφωση των υλικών (18), ενώ βαθιά διασωλήνωση μιας στεφανιαίας αρτηρίας ενέχει τον κίνδυνο διαχωρισμού (19). Η χρήση προέκτασης του οδηγού καθετήρα μπορεί να διευκολύνει σημαντικά την ολοκλήρωση της ανάδρομης τεχνικής “reverse CART” (reverse controlled antegrade and retrograde tracking and dissection) (20).

image013

 

 

 

 

Εικόνα 4Α: καθετήρας Guideliner V3. Αναπαραγωγή με την άδεια της Vascular Solutions

image014

Εικόνα 4Β: καθετήρας Guidezilla. Η εικόνα παρέχεται δωρεάν από την Boston Scientific. © 2014 Boston Scientific Corporation ή των θυγατρικών της. Όλα τα δικαιώματα διατηρούνται.

7. Bρόγχοι (θηλειές, Snares)

Οι βρόγχοι είναι πολύ χρήσιμοι όταν το παλίνδρομο σύρμα δεν μπορεί να εισέλθει στον ορθόδρομο οδηγό καθετήρα. Υπάρχουν πολλοί τύποι βρόγχων, π.χ. Ensnare (Merit Medical) και Atrieve (Angiotech). Οι μεγάλοι βρόγχοι (διαμέτρου 27-45 ή 18-30 χιλιοστών) προτιμώνται, δεδομένου ότι διευκολύνουν την παγίδευση του σύρματος σε σχέση με βρόγχους που έχουν μόνο μία θηλειά (π.χ. Amplatz Gooseneck, Covidien).

8. Εξοπλισμός για αντιμετώπιση «μη διαβάσιμων» και «μη διατάσσιμων» αλλοιώσεων

Αλλοιώσεις μη διαβάσιμες με μπαλόνι μπορούν να προσεγγιστούν με τεχνικές που είτε τροποποιούν τη βλάβη αυτή -καθεαυτή (όπως για παράδειγμα ο καθετήρας Tornus, laser ή περιστροφική αθηρεκτομή), ή αυξάνουν την υποστήριξη του οδηγού καθετήρα (όπως π.χ. προεκτάσεις του οδηγού καθετήρα και τεχνικές αγκύρωσης).

Ο καθετήρας Tornus (Asahi Intecc, εικόνα 5) κατασκευάζεται με 8 σύρματα από ανοξείδωτο χάλυβα ενσωματωμένα σε σπείρα. (21) Είναι διαθέσιμος σε 2 μεγέθη (2.1 Fr και 2,6 Fr) και διαθέτει ένα δείκτη από πλατίνα σε απόσταση 1 mm από την κορυφή. Ο καθετήρας Tornus προωθείται με αριστερόστροφη περιστροφή και αποσύρεται με δεξιόστροφη περιστροφή, μετατρέποντας τις περιστροφικές δυνάμεις σε μία προς τα εμπρός δύναμη προώθησης του καθετήρα. Δεν πρέπει να εκτελούνται περισσότερες από 20 διαδοχικές περιστροφές προς κάθε κατεύθυνση διότι ελλοχεύει ο κίνδυνος στρέβλωσης ή αποκόλλησης του καθετήρα. Σε αντίθεση με τον Corsair, σκιαγραφικό δεν μπορεί να εγχυθεί μέσω ενός καθετήρα Tornus, καθώς διαρρέει μέσω των σπειρών του σύρματος.

image015

Εικόνα 5: καθετήρας Tornus. Αναπαράγονται με την άδεια της Asahi Intecc.

9. Ενδοαγγειακή απεικόνιση

Η ενδαγγειακή απεικόνιση μπορεί να βοηθήσει με πολλούς τρόπους στις αγγειοπλαστικές χρόνιων ολικών αποφράξεων, για παράδειγμα στον εντοπισμό της «εισόδου» της απόφραξης, στην επιβεβαίωση της σωστής πορείας του σύρματος, στην επιβεβαίωση της εισαγωγής του ανάδρομου σύρματος στον αληθή αυλό, καθώς και στην επιλογή κατάλληλου μεγέθους μπαλονιού για τις τεχνικές CART και reverse CART. Τα συστήματα ενδαγγειακού υπερήχου στερεής κατάστασης (π.χ. Εagle Eye, Volcano) προτιμούνται σε σχέση με τα περιστροφικά συστήματα, καθώς επιτρέπουν απεικόνιση πλησιέστερα στο άκρο του καθετήρα.

10. Εξοπλισμός για αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών

Επικαλυμμένα stents και σπειράματα είναι σημαντικά για την αντιμετώπιση διατρήσεων (22). Προς το παρόν υπάρχει μόνο ένα είδος επικαλυμμένου stent είναι διαθέσιμο στις ΗΠΑ (Jostent Graftmaster και Graftmaster Rx, Abbott Vascular) (22,23). Η σωστή τοποθέτηση των επικαλυμμένων stents είναι συχνά δύσκολη και απαιτεί υψηλή πίεση (τουλάχιστον 15 atm, αλλά ιδανικά υψηλότερη) για επαρκή έκπτυξη. Για επικαλυμμένα stents διαμέτρου 2,8 – 4,0 χιλιοστών απαιτείται οδηγός καθετήρας 6 Fr, ενώ για επικαλυμμένα stents διαμέτρου 4,5 και 4,8 χιλιοστών απαιτείται οδηγός καθετήρας 7 Fr.

Επίσης σπειράματα πρέπει να είναι διαθέσιμα προς χρήση σε περίπτωση διάτρησης των άπω κλάδων ή αγγείων παράπλευρης κυκλοφορίας (22). Τα σπειράματα είναι διαθέσιμα σε μεγέθη 0.014’ και 0.018’ ιντσών. Αν και τα σπειράματα 0.014’ ιντσών χωρούν μέσα σε ένα Finecross ή Corsair μικροκαθετήρα, τα σπειράματα 0.018’ ιντσών απαιτούν μεγαλύτερους μικροκαθετήρες (π.χ. Progreat, Transit ή Renegade) (24). Προωθητήρες σπειραμάτων είναι επίσης διαθέσιμοι. Σε περίπτωση που τα σπειράματα δεν είναι διαθέσιμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί θρομβίνη (25) ή μικροσωματίδια (150-250 μικρά σε διάμετρο σωματίδια αναμεμιγμένα με σκιαγραφικο για να είναι ορατά με ακτινοσκόπηση).

11. Εξοπλισμός προστασίας από ακτινοβολία

Ασπίδες προστασίας από στην ακτινοβολία είτε σταθερές είτε μίας χρήσης, (π.χ. RadPad®, Worldwide Innovations & Technologies, Inc) καθώς επίσης και συστήματα παρακολούθησης ακτινοβολίας που παρέχουν σε πραγματικό χρόνο πληροφορίες για την ένταση έκθεσης, είναι πολύ χρήσιμα προκειμένου να περιοριστεί στο ελάχιστο η έκθεση του χειριστή (και του ασθενή) (28) κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής χρονίων ολικών αποφράξεων, που μερικές φορές είναι χρονοβόρες.

12. Ενδοπροθέσεις/ Stents

DES (drug-eluting stents) πρέπει να χρησιμοποιούνται σε όλα τα αγγειπλαστικές χρονίων ολικών αποφράξεων (εκτός αν ο ασθενής έχει αντένδειξη για παρατεταμένη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή), καθώς μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο επαναστένωσης και επανεμφράξεως (26). Δεύτερης γενιάς DES φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά σε σύγκριση με τα πρώτης γενιάς DES (27).

Η άμεση διαθεσιμότητα πλήρους εξοπλισμού κατά την αγγειοπλαστική των χρόνιων ολικών αποφράξεων μπορεί να αυξήσει την ταχύτητα εκτέλεσης της επέμβασης. Παρά το γεγονός ότι κάθε χειριστής έχει τις δικές του προτιμήσεις, γνώση του χειρισμού συγκεκριμένων υλικών και εξοπλισμού και συχνή χρήση τους είναι επιτακτική για την εξασφάλιση βέλτιστων ποσοστών επιτυχίας καθώς επίσης και για την επίτευξη όσο το δυνατόν χαμηλότερων ποσοστών επιπλοκών.

References

  1. Brilakis ES. The essential equipment for CTO interventions. Cardiology today’s intervention 2013:(May June 2013).
  2. Joyal D, Thompson CA, Grantham JA, Buller CEH, Rinfret S. The Retrograde Technique for Recanalization of Chronic Total Occlusions: a Step-by-Step Approach. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:1-11.
  3. Brilakis ES, Grantham JA, Thompson CA et al. The retrograde approach to coronary artery chronic total occlusions: a practical approach. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79:3-19.
  4. Brilakis ES, Grantham JA, Rinfret S et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:367-79.
  5. Tsuchikane E, Katoh O, Kimura M, Nasu K, Kinoshita Y, Suzuki T. The first clinical experience with a novel catheter for collateral channel tracking in retrograde approach for chronic coronary total occlusions. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:165-71.
  6. McClure SJ, Wahr DW, Webb JG. Venture wire control catheter. Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:346-50.
  7. Naidu SS, Wong SC. Novel intracoronary steerable support catheter for complex coronary intervention. J Invasive Cardiol 2006;18:80-1.
  8. McNulty E, Cohen J, Chou T, Shunk K. A “grapple hook” technique using a deflectable tip catheter to facilitate complex proximal circumflex interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:46-8.
  9. Aranzulla TC, Colombo A, Sangiorgi GM. Successful endovascular renal artery aneurysm exclusion using the Venture catheter and covered stent implantation: a case report and review of the literature. J Invasive Cardiol 2007;19:E246-53.
  10. Aranzulla TC, Sangiorgi GM, Bartorelli A et al. Use of the Venture wire control catheter to access complex coronary lesions: how to turn procedural failure into success. EuroIntervention 2008;4:277-84.
  11. Iturbe JM, Abdel-Karim AR, Raja VN, Rangan BV, Banerjee S, Brilakis ES. Use of the venture wire control catheter for the treatment of coronary artery chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:936-41.
  12. Brilakis ES, Lombardi WB, Banerjee S. Use of the Stingray guidewire and the Venture catheter for crossing flush coronary chronic total occlusions due to in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2010;76:391-4.
  13. Moualla SK, Khan S, Heuser RR. Anchoring Improved: Introduction of a New Over-the-Wire Support Balloon. J Invasive Cardiol 2014;26:E130-2.
  14. Whitlow PL, Burke MN, Lombardi WL et al. Use of a novel crossing and re-entry system in coronary chronic total occlusions that have failed standard crossing techniques: results of the FAST-CTOs (Facilitated Antegrade Steering Technique in Chronic Total Occlusions) trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:393-401.
  15. Werner GS. The BridgePoint devices to facilitate recanalization of chronic total coronary occlusions through controlled subintimal reentry. Expert Rev Med Devices 2011;8:23-9.
  16. Brilakis ES, Badhey N, Banerjee S. “Bilateral knuckle” technique and Stingray re-entry system for retrograde chronic total occlusion intervention. J Invasive Cardiol 2011;23:E37-9.
  17. Michael TT, Papayannis AC, Banerjee S, Brilakis ES. Subintimal dissection/reentry strategies in coronary chronic total occlusion interventions. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:729-38.
  18. Papayannis AC, Michael TT, Brilakis ES. Challenges associated with use of the GuideLiner catheter in percutaneous coronary interventions. J Invasive Cardiol 2012;24:370-1.
  19. Luna M, Papayannis A, Holper EM, Banerjee S, Brilakis ES. Transfemoral use of the GuideLiner catheter in complex coronary and bypass graft interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2012;80:437-46.
  20. Vo M, Brilakis ES. Faster, easier, safer: “guideliner reverse CART” for retrograde chronic total occlusion interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:933-5.
  21. Fang HY, Lee CH, Fang CY et al. Application of penetration device (Tornus) for percutaneous coronary intervention in balloon uncrossable chronic total occlusion-procedure outcomes, complications, and predictors of device success. Catheter Cardiovasc Interv 2011.
  22. Brilakis ES, Karmpaliotis D, Patel V, Banerjee S. Complications of chronic total occlusion angioplasty. Interventional Cardiology Clinics 2012;1:373-389.
  23. Romaguera R, Waksman R. Covered stents for coronary perforations: is there enough evidence? Catheter Cardiovasc Interv 2011;78:246-53.
  24. Pershad A, Yarkoni A, Biglari D. Management of distal coronary perforations. J Invasive Cardiol 2008;20:E187-91.
  25. Kotsia AP, Brilakis ES, Karmpaliotis D. Thrombin injection for sealing epicardial collateral perforation during chronic total occlusion percutaneous coronary interventions. J Invasive Cardiol 2014;26:E124-6.
  26. Brilakis ES, Kotsia A, Luna M, Garcia S, Abdullah SM, Banerjee S. The role of drug-eluting stents for the treatment of coronary chronic total occlusions. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:1349-58.
  27. Lanka V, Patel VG, Saeed B et al. Outcomes With First- Versus Second-Generation Drug-Eluting Stents in Coronary Chronic Total Occlusions (CTOs): A Systematic Review and Meta-Analysis. J Invasive Cardiol 2014;26:304-10.
  28. Christopoulos G, Papayannis AC, Alomar M et al. Effect of a Real-Time Radiation Monitoring Device on Operator Radiation Exposure During Cardiac Catheterization: The Radiation Reduction During Cardiac Catheterization Using Real-Time Monitoring Study. Circulation Cardiovascular interventions 2014.

Πίνακας 1. Λίστα του απαραίτητου εξοπλισμού για αγγειοπλαστικές χρονίων ολικών αποφράξεων

Κατηγορίες No. Εξοπλισμός Αναγκαίος εξοπλισμός Επιθυμητός εξοπλισμός
1. Θηκάρια 45-cm μήκους θηκάρια (εαν χρησιμοποιείται μηριαία προσπέλαση)
2. Οδηγοί XB/EBU 3.0, 3.5, 3.75, 4.0AL1, AL0.75JR4Y-συνδετήρας με αιμοστατική βαλβίδα (π.χ. Co-pilot or Guardian) 90-cm μήκοςΜονής οπής οδηγοί, ιδιαίτερα AL1Άνευ θήκης οδηγοί (αν ακολυθείται η κερκιδική οδός)110 cm 6F Cook Shuttle Sheath (για τον διαστολέα, ώστε να εισέλθει σε έναν 8F οδηγό διακερκιδικά, χωρίς θηκάρι)
3. Microcatheters Finecross (150 cm για ανάδρομη – 135 cm για ορθόδρομη τεχνική)Corsair (150 cm για ανάδρομη – 135 cm για ορθόδρομη)Μικρού μεγέθους (1.20, 1.25, or 1.5 mm διάμετρος) 20 mm μάκρος πάνω από το σύρμα μπαλονάκι 145 cm ή μεγαλύτερου συνολικού μήκους VentureValetMultiCrossProdigy
4. Σύρματα (Guidewires*) Fielder XTGaia 1st, 2nd, and 3rdConfianza Pro 12Pilot 200SionFielder FCViper (0.014 tip) or R350 wire (για εξωτερίκευση) Miracle 3 or 12
5. Εξοπλισμός διαχωρισμού/ επανεισόδου (Dissection/re-entry equipment) CrossBoss καθετήραςStingray μπαλονάκι και σύρμα
6. Συσκευές υποστήριξης Guideliner, Guidezilla
7. Βρόγχοι (snares) Ensnare ή Atrieve 18mm-30 mm ή 27mm-45 mm Amplatz Gooseneck snares
8. Εξοπλισμός για μη διαβάσιμων και μη διατασσόμενων βλαβών με μπαλονάκι (Balloon “uncrossable- undilatable” lesion equipment) Μικρού μεγέθους 20 mm μήκους πανω από το σύρμα και ταχειας ανταλλαγής μπαλονάκιαTornus 2.1 και 2.6 RotablatorLaserAngiosculpt
9. Ενδοαγγειακή απεικόνιση Ενδοαγγειακός υπέρηχος
10 Διαχείρηση επιπλοκών Επικαλυμμένα στεντΣπειράματα + μικροκαθετήρες (πχ Renegade ή Progreat) Δίσκος περικαρδιοκέντησης
11 Προστασία από ακτινοβολία Ασπίδες σκέδασης ακτινοβολίας
12 Stents Drug-eluting stents

 

*Για τους επεμβατικούς καρδιολόγους που επιλέγουν την κερκιδική οδό, 300-cm μήκους σύρματα ή προεκτάσεις συρμάτων χρειάζονται δεδομένου ότι παγίδευση δεν μπορεί να επιτευχθεί με έναν 6 Fr οδηγό καθετήρα για over-the-wire balloons, CrossBoss καθετήρα ή Stingray balloon.

Παγίδευση μέσω ενός 6 Fr οδηγού καθετήρα είναι εφικτή για τον Finecross και Tornus 2.1 μικροκαθετήρα. Προεκτάσεις συρμάτων (για Asahi και Abbott σύρματα) θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν, αν και μακρά σύρματα προτιμώνται.


Πίνακας 2. Περιγραφή στεφανιαίων συρμάτων, συχνά χρησιμοποοιούμενων κατά τη διάρκεια CTO PCI.

Προσαρμογή ύστερα από άδεια απο reference (4)

Κατηγορία σύρματος Στυλ κορυφής Εμπορικό όνομα Ακαμψία του άκρου Κατασκευαστής Ιδιότητες
Επικαλυψη με πολυμερές        
Κωνικού σχήματος Fielder XT* 1.2g Asahi Intecc Πρώτης γραμμής σύρμα για ορθόδρομη προσπέλαση. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για σχηματισμό ακροαξονικού σύρματος και για ανάδρομη διασταύρωση.
Ευθύγραμμο (χωρίς επικάλυψη),Low Tip Ακαμψία Fielder FC*Whisper LS, MS, ESPilot 50Choice PT Floppy 1.6g0.8, 1.0, 1.2g1.5g2.1g Asahi InteccAbbott VascularAbbott VascularBoston Scientific Χρησιμοποιήθηκε για διασταύρωση μέσω παράπλευρης κυκλοφορίας αγγείων κατά τη διάρκεια ανάδρομης πρσέγγισης.
Ευθύγραμμου σχήματος (μη κωνικά), Αυξημένης ακαμψίας άκρο Pilot 150 | 200*Crosswire NTPT Graphix IntermediatePT2 Moderate SupportShinobiShinobi Plus 2.7g | 4.1g7.7g1.7g2.9g7.0g6.8g Abbott VascularTerumoBoston ScientificBoston ScientificCordisCordis Ορθόδρομη προσπέλαση, ιδιαίτερα όταν η πορεία του αποφραγμένου αγγείου είναι ασαφής. Επίσης χρήσιμο για διαμόρφωση για επανείσοδο εντός του αληθού αυλού κατά τη διάρκεια ορθόδρομου εντός ενός αυλού κατά τη διάρκεια ορθόδρομου βασισμένου σε σύρμα διαχωρισμού καθώς και τεχνική επανεισόδου.
Ανοιχτό σπείραμα (όχι πολυμερές κάλυμα)
Straight, Low Tip Stiffness SION (hydrophilic)* 0.8 Asahi Intecc Πρώτης επιλογής σύρμα για αναδρομη παράπλευρη προσπέλαση
Tapered, Low Tip Stiffness Cross-it 100XT (0.010”)Runthrough NS Tapered (0.008”) 1.7g1.0g Abbott VascularTerumo
Tapered, High Tip Stiffness Gaia 1st (0.010”)*Gaia 2nd  (0.011”)*Gaia 3rd (0.012”)* 1.7g3.5g4.5 Asahi Intecc
Tapered, High Tip Stiffness, hydrophilic coating Confianza Pro 9, 12* (0.009”)PROGRESS 140T, 200T (0.0105”, 0.009”)Persuader 9 (0.011”)ProVia 9, 12 (0.009”) 9.3g,12.4g12.5g, 13.3g9.1g11.8g, 13.5g Asahi InteccAbbott VascularMedtronicMedtronic Ορθόδρομη προσπέλαση όταν η πορεία του αγγείου είναι γνωστή
Straight Tip, High Tip Stiffness MiracleBros 3, 4.5, 6MiracleBros  12PROGRESS 40, 80, 120Persuader 3, 6 (-philic and –phobic)Provia 3, 6 (-philic and –phobic) 3.9, 4.4, 8.8g13.0g5.5, 9.7, 13.9g5.1g, 8.0g8.3g, 9.1g Asahi InteccAsahi InteccAbbott Vascular MedtronicMedtronic Ορθόδρομη προσπέλαση όταν η πορεία του αγγείου είναι γνωστήΗ προσέγγιση ενός μικροκαθετήρα σε χρόνια ολική απόφραξη σε διακλάδωση, με ανάδρομης ή ορθόδρομη τεχνική, προλαμβάνοντας την πρόπτωση εντός πλευρικών κλάδων.Για συσκευές ανταλλαγής κατά την εκτέλεση ορθόδρομου διαχωρισμού/επανεισόδου
Tapered,High Tip Stiffness, hydrophobic coating Confianza 9 (hydrophobic)Persuader 9 (hydrophobic)ProVia 9, 12 (hydrophobic) 8.6g9.1g11.8g, 13.5g Asahi InteccMedtronicMedtronic Ορθόδρομη προσπέλαση όταν η πορεία του αγγείου είναι γνωστή
Σύρματα εξωτερίκευσης Viper (0.014 tip)*RG3RotaWire Floppy and Extra supportR350 3.6g CSIAsahi InteccBoston ScientificVascular Solutions 335 cm σε μήκος.330 cm σε μήκος.325 cm σε μήκος.350 cm σε μήκος.

*πιο συχνά χρησιμοποιούμενα σύρματα